69. Аорто- и артериография в диагностике заболеваний аорты и артерий.

Аортография — это метод визуальной диагностики состояния аорты, при кот в нее вводится спец Rg контраст в-во, оно делает сосуд хорошо видимым на Rg аппарате.

Показания:

• подозрения на разрыв (расслоение) стенки,

• патологическое расширение (аневризму аорты),

• обтурация (закупорка).

+ можно с помощью этого метода провести эндоваскулярную операцию.

Метод позволяет выявить атеросклеротическое поражение аорты, артерий внутренних органов и их аневризмы.

Основная цель - оценка возможности выполнения эндоваскулярного сосудистого вмешательства.

Во время ангиографии можно оценить проходимость артерий брюшной полости, почек, печени и кишечника. Выявить тромбозы мезентериальных сосудов, аневризмы органов живота и забрюшинного пространства. + вспомогательный метод диагностики в онкологии: изучить рисунок сосудов пораженного органа и выполнить селективную эмболизацию опухолей и метастазов.

МЕТОДИКА: Перед проведением аортографии пациенту в/в вводятся седативные и обезболивающие пр-ты. Область паха выбривается и обезболивается. В крупный сосуд паховой обл вводится катетер, кот продвигают в аорту. Как только катетер достигает сосуда, врач начинает вводить через него краситель. По окончании введения рентгенконтрастного вещества делается несколько снимков.

Затем катетер вынимается и на место прокола накладывается тугая повязка.

После аортографии пациент находится под наблюдением врача еще несколько часов. Все это время необходимо лежать, согнув ногу, в которую вводили катетер.

Артериография- метод исследования артерий с применением рентгенологического излучения и введением в сосуд контрастного вещества. Можем диагностировать

• пат изм-я артерий, наличие опухоли в непосредственной близости от кровеносных сосудов,

• уменьшение просвета канала,

• закупорку артерий,

МЕТОДИКА: Исследуемого укладывают на операционный стол и делают локальную анестезию. После обезболивания устанавливается катетер, через который будет подана высококонтрастная жидкость. В зависимости от обследуемого участка кров-го сосудов используется разное количество жидкости (от 30 до 40 мг) и подаваться она может под разным давлением. После введения контраста делается ряд снимков. После завершения процедуры на место прокола накладывается давящая асептическая повязка, препятствующая кровотечению и заражению

70. Постпункционные осложнения в сосудистой хирургии (гематомы, ложные аневризмы, артериовенозные фистулы): определение понятия, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Пульсирующая гематома- пульсирующее опухолевидное образование (до 3см) в области пункции с экхимозом (кровоизлияние в кожу) и болью в области пункции в сроки от 2–5 сут после вмешательства или ограниченное/диффузное выпячивание сосудистой стенки либо полость, образовавшуюся около стенки сосуда, сообщающуюся с ее просветом в сроки от 2 до 5 сут после манипуляции.

Причины: при взятии артериальной крови, после установки артериального катера, при проведении внутрисосудистых операций. Чаще на общей или поверхностной бедренной артерии, но и при пункции плечевой или лучевой артерий.

Патогенез Полость, образовавшаяся на месте гематомы, представляет собой мешок, стенки которого состоят из сгустков свернувшейся крови и выпавшего фибрина. Этот фибрин затем подвергается гиалиновой дегенерации, становится изнутри ровным и гладким, а снаружи его развивается соединительно-тканная капсула в результате организации кровяных сгустков и тканевой реакции организма на гематому.

Полость гематомы сообщается с просветом поврежденного сосуда, поэтому кровь может свободно проникать из сосуда в полость гематомы и обратно. С образованием соединительно-тканной капсулы вокруг кровяной полости фибрин начинает изнутри покрываться сосудистым эндотелием, который надвигается на него с краев артериального отверстия. Пульсирующая гематома превращается в ложную, или травматическую, аневризму.

Клиника интенсивные боли в зоне пункции артерии (т.к гематома сдавливает близлежащий нервный пучок), локальное нарушение чувствительности, припухлость в зоне пункции артерии. жужжащий аневризматический шум синхронный с пульсом.

Лечение как при аневризме (будет ниже)

Постпункционная ложная аневризма- сообщение между просветом артерии и расположенной рядом соединительной тканью, что приводит к образованию полости, заполненной кровью. Полость гематомы не содержит структур нормальной стенки артерии (медии и адвентиции), что и отличает ее от истинной аневризмы.

Механизм образования: рассасывание тромба, закрывающего место пункции. В результате пульсирующий кровоток из бедренной артерии во время систолы растягивает окружающие ткани, образуя сообщающуюся с просветом артерии полость, а во время диастолы происходит ее декомпрессия.

Клиника: м/б без симптомов; боль в паховой области

Диагностика:

• Физикально ложную аневризму можно отличить от обычной гематомы по наличию пульсирующей массы в паху, аскультативно - по наличию локального шума.

• цветное дуплексное сканирование места пункции: выявление сообщения (шейки) между просветом ложной аневризмы.

Лечение:

1. компресия: пальцевое прижатие шейки аневризмы под контролем УЗ-датчика в течение 15-30 мин, → закрытие сообщения между просветом артерии и полости ложной аневризмы. В конце процедуры - контрольное УЗИ. Метод используется при размере дефекта стенки артерии до 2 мм; при размере дефекта артерии более 2 мм результативно хирургическое лечение.

2. инъекция тромбина в полость аневризмы под УЗ-контролем.

Операция: путем ушивания пункционного дефекта и опорожнения полости гематомы. Т.е рассекаются кожные покровы, артерия обнажается и дефект в ней ушивается.

Артериовенозная фистула это патологическое сообщение между артерией и веной. При образовании артериовенозной фистулы (АВФ) кровь течёт из артерии прямо в вену, минуя капилляры. Из-за этого ткани и органы, находящиеся ниже этой фистулы, получают меньше крови.

может возникнуть как осложнение такой процедуры как катетеризация полостей сердца. Если игла, использованная для катетеризации, пересекает артерию и вену, создаются предпосылки для образования артериовенозной фистулы

Небольшие АВФ могут никак не проявляться.

Обычно беспокоит пульсация в области расположения фистулы, редко возникают кровотечения.

Если АВФ или АВМ(артерио-венозная мальформация- врожденная патология) расположены поверхностно, могут наблюдаться:

• увеличенные, набухшие вены, похожие на расширенные вены при варикозе;

• отёки рук или ног;

• пониженное артериальное давление;

• дискомфорт, боли в сердце, постоянная усталость, усиливающаяся при нагрузке;

• учащённое сердцебиение в покое: частота сердечных сокращений более 80 уд. в мин;

• слабость и быстрая утомляемость конечности, которая усиливается при нагрузке, но может проявляться в покое.

Патогенез: В основе градиент давления. В артериях оно выше, чтобы кровь дошла до нужных тканей, в венах ниже. При возникновении фистулы кровь в артерии начинает делиться: часть идёт по артерии, а часть сбрасывается в вену, где давление ниже. Из-за этого происходит:

• Уменьшается кровоток тканей, которые питались по артерии

• Ускоряется кровоток в вене, в результате она увеличивается и становится извитой, её стенки со временем утолщаются.

• Снижается скорость кровотока в артерии, из-за этого снижается артериальное давление и могут появиться симптомы артериальной недостаточности конечностей и тканей организма

Диагностика: Ультразвуковое дуплексное сканирование КТ МРТ, Исследование газового состава крови  Контрастная ангиография

Лечение:

• Компрессия под контролем ультразвука. используется ультразвуковой зонд для компрессии фистулы и блокировки кровотока через пораженные сосуды.

• Эндоваскулярная эмболизация: В просвет фистулы вводят специальные спирали, которые закрывают просвет патологического соединения сосудов.

• Открытая операция по перевязке и удалению фистул или мальформаций.

Профилактика давящая повязка, покой конечности, постельный режим и др.), пациентоориентированная беседа с больным до и после манипуляций, которая позволяет значительно уменьшить число постпункционных гематом и последующих ложных аневризм.