67. Хирургический сепсис: диагностика, лечение, исходы.

Сепсис- это общее инфекционное заболевание, вызванное распространением бактериальной флоры из очага инфекции в кровяное русло.

Клиника: высокая температура, нарушение сердечного ритма (частота сердечных сокращений больше 90 ударов в минуту), частота дыхания (больше 20 в минуту), сниженное давление (верхнее — ниже 90 мм.рт.ст и др. Поздние— сердечно-сосудистая, дыхательная, почечная недостаточность,

поражение центральной нервной системы (нарушение сознания), полиорганная

недостаточность

Диагностика:

• Анамнез (наличие заболеваний (крови, ВИЧ, онкология и тд); принимал ли иммунодепрессивные препараты, цитостатики, была ли лучевая терапия; ранения, ожоги, аборт)

• Лабораторно:

- выделение возбудителя из крови (забирают не менее 2 проб крови из разных вен и проводят посев на питательную среду) Через 5-7 дней оценивается количество выросших колоний микроорганизмов, проводится идентификация возбудителя (Часты возбудители: грамположительные (стрептококки, стафилококки и энтерококки), грамотрицательные (Псевдомонас аэругиноза, Клебсиелла и энтеробактерии), грибы кандида) . +

чувствительность возбудителя к антибиотикам

- ПЦР (метод выделения генетического материала возбудителя в крови). 1,5 часа

- прокальцитониновый тест – определение уровня прокальцитонина

- ОАК: прогрессирующая анемия; ↑лейкоцитов; тромбоцитопения

- Б/Х: ↑ билирубина и остаточного азота в крови; ↓ кальция и хлоридов в крови; гипергликемия, ↑ мочевины, мочевой к-ты

- ОАМ : белок, лейкоциты, эритроциты, содержание

Лечение:

В первые 3 часа:

• Определить уровень лактата; взять анализ на гемокультуру до назначения антибиотиков;

• антибиотики широкого спектра;

• кристаллоиды 30 мл на кг при гипотензии или лактате более 4 ммоль/л в течение первых 30–45 минут.

• Вазопрессоры.

В первые 6 часов:

• При стойкой гипотензии или при лактате более 4 ммоль/л - измерить ЦВД и сатурацию смешанной венозной крови; повторить анализ лактата, если он был изначально повышен. Целевые значения: ЦВД больше или равно 8 мм рт. ст., насыщение гемоглобина кислородом в верхней полой вене более 70%, среднее АД больше или равно 65;

• Антимикробная терапия 1. Внутривенно в первый час с момента постановки диагноза. 2. Стартовая терапия одним или несколькими препаратами, которые активны против всех предполагаемых возбудителей. 3. Пациентам с тяжелыми инфекциями, сочетанными с дыхательной недостаточностью и септическим шоком - комбинация бета-лактама с аминогликозидом или фторхинолоном при бактериемии, вызванной Псеудомонас аэругиноза. Комбинация бета-лактама и макролида - пациентам с септическим шоком при бактериемии, вызванной Стрептококкус пнеумониэ. 4. Длительность 7–10 дней.

• Санация очага - в течение 12 часов с момента постановки диагноза. Когда источник - панкреонекроз, операцию отложить до появления четкой демаркации некротизированных тканей.

Профилактика инфекций

1. Селективная деконтаминация ротовой полости и селективная деконтаминация ЖКТ для снижения частоты развития вентилятор-ассоциированной пневмонии.

2. Оральная форма хлоргексидина может для орофарингеальной деконтаминации.

Стабилизация гемодинамики:

1. Инфузионная терапия – Кристаллоиды, Альбумин. Начальная водная нагрузка у пациентов с септической тканевой гипоперфузией и подозрением на гиповолемию не менее 30 мл на кг.

2. Вазопрессоры – Норадреналин, адреналин. Вазопрессин 0,03 ед/мин может использоваться вместе с норадреналином. Допамин

3. Инотропы. Добутамин в дозе до 20 мкг на кг в минуту.

4. Глюкокортикостероиды - При нестабильной гемодинамике гидрокортизон в/в 200 мг в день.

Препараты крови - после устранения тканевой гипоперфузии при отсутствии ишемии миокарда, тяжелой гипоксемии, ИБС Исходы: Инфекционно-токсич шок, септическое кровотечение из аррозированных сосудов; тромбоэмболия магистральных арт конечности, тромбоэмболия артер внутренних орг-ов; септич-ий эндокардит; септич-е пневмонии, пролежни