1) Консервативное

- инфузия, энтеральное зондовое питание полное или дополнительное парентеральное питание.

- Защита кожи вокруг свища от ферментативных воздействий – это пасты, гипс, сухой крахмал, круглосуточная аспирация выделений из свища, введение в свищ белковых продуктов - сырого мяса, сухого молока, яичного белка

- Парентеральное введение лекарств, снижающих внешнесекреторную деятельность пищеварительных желез

- Обтурация кишечных свищей

2) Хирургическое

а - Внебрюшинные способы закрытия неполных свищей - это использование мышечных лоскутов на сосудистой ножке.

б - Внутрибрюшинные способы – это ушивание дефекта стенки без пластических приемов, с пластическим укрытием прядью большого сальника, мышечным лоскутом на сосудистой ножке, резекция кишечной петли со свищом, одностороннее и двустороннее выключение кишечной петли со свищом.

Исход при правильном лечение благоприятный (полное заращение свища)

63. Хирургические болезни и повреждения селезенки: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение, исходы. Классификация

I.  Пороки развития (отсутствие селезенки, дольчатая селезенка, добавочные селезенки, блужающая селезенка)

• Добавочная - локализуется в области ворот селезенки, в ее связках и большом сальнике. Клиники нет.

• Блуждающая - чрезмерная подвижность из-за удлинения ее ножки (селезеночно-почечной связки) и ослабления связок. Клиника - тупые, ноющие боли в левой половине живота. При перекруте селезеночной ножки - боли в левой половине живота, тошнота и рвота., пальпаторно определяется опухоль гладкая, безболезненная. Позднее инфаркт селезенки. Лечение – спленэктомия.

II. Травматические повреждения:

1. Открытые.

Клиника - симптомы внутреннего кровотечения и шока (бледность, тахикардия, снижение давления, снижение гемоглобина и гематокрита, ОЦК). симптомы раздражения брюшины или симптомы гемоторакса. Диагностика – лапароскопия, УЗИ, КТ. Лапароцентез с шарящм катетером для выявления жидкости

Лечение – спленэктомия. При небольших повреждениях - шов селезенки, резекция одного из полюсов, перевязка ветвей селезеночной артерии. При поверхностных разрывах - медицинский клей, фибриноген, диатермокоагуляция и плазменно аргоновая коагуляция.

2- Закрытые.

-Одномоментные (повреждение и паренхимы и капсулы). Клиника: явления острой кровопотери; обморочное состояние; боли в левом подреберье с иррадиацией в левое плечо; вынужденное

положение в виде с-ма «Ваньки-Встаньки»; постгеморрагическая нарастающая анемия; при перкуссии притупление в отлогих местах; + с-м Куленкампфа (при перкуссии передней брюшной стенки определяется резкая болезненность на фоне мягкой передней брюшной стенки).

-Двухмоментные (повреждение паренхимы без капсулы). Клиника: «первичный обморок» - кратковременная потеря сознания после чего наступает светлый промежуток: боли стихают,

общее самочувствие улучшается, длительность светлого промежутка от нескольких часов до 3 – 4 недель. «Вторичный обморок» с кратковременной потерей сознания и нарастающими явлениями профузного внутрибрюшного кровотечения.

Лечение: без кровотечения- наблюдение под контролем УЗИ, спленэктомия, спленоррафия, рентгеноэндоваскулярная эмболизация селезеночной артерии, тампонирование

III. Острые заболевания селезенки -Заворот, перекрут селезенки.

Клиника:

• При бурном развитии – внезапные сильные боли в животе, может быть потеря сознания, напряжение брюшной стенки и раздражение брюшины.

• При медленном развитии – боли различной интенсивности и длительности, метеоризм без напряжения мышц брюшной стенки, общее состояние почти не изменяется.

Лечение – спленэктомия.

Инфаркт – из-за эмболии или тромбоза селезеночной артерии или ее ветвей.

Диагностика: УЗИ КТ и МРТ, радиоизотопное сканирование, Пункция органа, Рентгенологическое обследование со специальным контрастированием сосудистого русла

Клиника – внезапное начало с резкими болями в левом подреберье, рвота, температура 38, напряжение брюшной стенки в левом подреберье, пульс до 120, отсутствует лейкоцитоз. Небольшие инфаркты протекают латентно. У большинства больных наступает самоизлечение с организацией и рубцеванием зоны инфаркта. Реже наблюдаются инфицированное и гнойное расплавление инфарцированной зоны с образованием абсцесса селезенки, иногда в зоне инфаркта развивается ложная киста селезенки.

Абсцесс – из-за сепсиса, нагноения зоны инфаркта, непаразитарной кисты, гематомы, реже - переход инфекции с соседних органов.

Диагностика: узи, кт, радиоизотопное сканирование селезенки.

Клиника – боли с иррадиацией в левое плечо, увеличенная селезенка, боль при пальпации, резкое напряжение брюшной стенки, может быть серозный выпот в левой плевральной полости, температура высокая, озноб, лейкоцитоз. Возможен прорыв в брюшную полость с развитием перитонита, в другие органы.

Лечение – спленотомия, спленэктомия, дренирование гнойника.

Кисты:

1- Непаразитарные могут быть истинными (покрытыми изнутри эндотелием) и ложными (не имеющими эндотелиальной выстилки). - Истинные являются врожденными и возникают из-за нарушения эмбриогенеза. - Ложные = приобретенные - возникают после травм, инфекций, и инфаркта. - Одиночные - Множественные

2- Паразитарные кисты - вызваны эхинококками, реже - альвеококком.

Диагностика как при абсцессе

Клиника - бессимптомно. При размерах более 5 см - тупые, ноющие боли в левом подреберье, тошнота. иррадиация в левое надплечье, симптомы сдавления желудка, толстой кишки. Может развиваться нагноение кисты с клиническими проявлениями абсцесса или разрыв кисты.

Лечение –

• При неосложненных непаразитарных диаметром до 3 см - активно наблюдать пациентов, 1–2 раза в год контрольное УЗИ.

• При увеличении размеров кисты или изменении ее структуры – КТ орг брюшн пол-ти с контрастированием (для исключения злокачественного роста в стенке кисты).

Хир лечение (нагноение, разрыв, кровотечение, нагноение, разрыв, кровотечение, гигантская киста более 10 см; киста с выраженной клиникой, кисты больших размеров (от -10см; рецидивные кисты)):

• Спленэктомия

• пункция кисты под контролем УЗИ и введение в полость склерозирующего раствора.