59. Хирургические осложнения болезни Крона: классификация, клиника, диагностика, хирургическое лечение, исходы.

Болезнь Крона – хроническое воспалительное заболевание кишечника, при котором в воспалительный процесс вовлекается не только слизистая, но и глубокие слои кишечной стенки вплоть до серозной оболочки.

Патоморфология в биопсии!)

Осложнения:

• Наружные свищи (кишечно-кожные).

• Внутренние свищи (межкишечные, кишечно-пузырные, ректо-вагинальные).

• Инфильтрат брюшной полости.

• Межкишечные или интраабдоминальные абсцессы.

• Стриктуры ЖКТ.

• Кишечная непроходимость.

• Анальные трещины.

• Парапроктит (при аноректальном поражении);

• кишечное кровотечение.

КЛИНИКА:

• Хроническая диарея (более 6 недель), чаще без примеси крови

• боль в животе,

• лихорадка и анемия неясного генеза

• симптомы кишечной непроходимости

• перианальные осложнения (хронические анальные трещины, рецидивирующие после хирургического лечения, парапроктит, свищи прямой кишки)

• Поражение от полости рта до анального канала: хроническое гранулематозное поражение слизистой губ или щек;

• пилоро-дуоденальное поражение, поражение тонкой кишки, хроническое перианальное поражение;

Внекишечные проявления: артропатии (артралгии, артриты), поражение кожи (узловатая эритема), поражение слизистых (афтозный стоматит). Поражение глаз (ирит, иридоциклит). Ревматоидный артрит (серонегативный). Анкилозирующий спондилоартрит, сакроилеит. Остеопороз, остеомаляция. Псориаз. Стеатоз печени. Тромбоз периферических вен, ТЭЛА. Амилоидоз

ДИАГНОСТИКА:

1) Осмотр перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия.

2) Обзорный рентген брюшной полости.

3) колоноскопия с илеоскопией - прерывистое поражение слизистой, симптом булыжной мостовой (это сочетание глубоких продольно ориентированных язв и поперечно направленных язв c островками отечной гиперемированной слизистой), линейные язвы (это язвы-трещины), афты, а иногда - стриктуры и устья свищей.

4) Фгдс.

5) рентген исследование пассажа бариевой взвеси по тонкой кишке - регионарное, прерывистое поражение, стриктуры, булыжная мостовая, свищи и межкишечные или интраабдоминальные абсцессы.

6) биопсия слизистой кишки - Глубокие щелевидные язвы, проникающие в подслизистый или мышечный слой. Саркоидные гранулемы (это скопления эпителиоидных гистиоцитов без очагов некроза и гигантских клеток), которые обнаруживаются в стенке резецированного участка. Фокальная лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой. Трансмуральная воспалительная инфильтрация с лимфоидной гиперплазией во всех слоях кишечной стенки. Поражение подвздошной кишки со структурными изменениями ворсин, мукоидной или псевдопилорической метаплазией крипт и хроническим активным воспалением. Прерывистое поражение – чередование пораженных и здоровых участков.

7) УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза;

8) трансректальное УЗИ прямой кишки и анального канала (при перианальных поражениях);

9) анализ кала для исключения острой кишечной инфекции, исследование токсинов А и В Cl.difficile;

10) Общий анализ крови, СОЭ, С-реактивный белок, коагулограмма;

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное.

При небольшой активности болезни – сульфасалазин (комбинированного противовоспалительного препарата).

• Средства для индукции ремиссии: глюкокортикостероиды (системные - преднизолон и топические - будесонид)

• Средства для поддержания ремиссии: 5-аминосалициловая кислота, иммуносупрессоры (это азатиоприн)

• средства для профилактики осложнений - омепразол, препараты кальция, железа.

Показания к операции - рубцовый стеноз, осложнения, неэффективность консервативной.

Виды операций:

• Стриктуропластика : Хирург делает разрез по всей длине сузившейся части кишечника и расширяет его, накладывая шов перпендикулярно разрезу.

• Резекция (удаление сегмента кишечника): Когда несколько сужений расположены рядом или сужение протяженное-удаление пораженной части кишечника. затем накладывает анастамоз.

• Резекция подвздошной кишки: Когда поражает терминальный отдел подвздошной кишки. Здоровая часть тонкой кишки соединяется с толстой кишкой.

• Частичная правосторонняя гемиколэктомия: Если верхний отдел толстой кишки также поражен, врач может удалить и его перед тем, как соединить остальные части кишки.

• Колэктомия и илеостома: Удаление кишки , затем хирург выводит конец тонкой кишки через отверстие в брюшной полости, это называется илеостома.

• Колэктомия с подвздошно-ректальным анастомозом: В случаях если прямая кишка не затронута болезнью, прибегают к колэктомии с подвздошно-ректальным анастомозом. хирург соединяет подвздошную кишку непосредственно с прямой кишкой.

• Проктоколэктомия и илеостома: Если прямая кишка также воспалена, ее нужно удалить с толстой кишкой и анальным каналом. После этого, как и при колэктомии, хирург формирует илеостому.