58. Хирургические осложнения неспецифического язвенного колита: классификация, клиника, диагностика, хирургическое лечение, исходы

НЯК – воспалительное заболевание толстой кишки, характеризующееся геморрагически- гнойным воспалением слизистой и подслизистого слоя кишечной стенки с развитием местных и системных осложнений.

I. Кишечные (местные) осложнения: при выраженном воспалении стенки кишечника в течение продолжительного времени, что приводит к распространению воспалительного процесса с внутренней слизистой оболочки вглубь кишечной стенки.

1. Перфорация кишечной стенки. → в результате хронического воспаления стенка кишечника истончается, и со временем в ней может образоваться отверстие - вызывает перитонит + риск развития рака толстой кишки

2. Быстропрогрессирующий колит. - стенка всей ободочной кишки воспаляется, отекает и теряет тонус. Кишка расширяется и перестаёт нормально функционировать. На рентгенераздутые газом петли кишечника.

3. Токсический мегаколон - возникает при неблагоприятном течении быстропрогрессирующего колита. Оно проявляется острым нарушением тонуса толстой кишки и расширением её просвета более 6 см и сопровождается симптомами общей интоксикации. В результате расширения кишка теряет способность сокращаться и продвигать каловые массы и газы. Дилатация может быть полной (на протяжении всего толстого кишечника ) или сегментарной (когда расширен только какой-то участок). Клиника: боль в животе, вздутие кишечника, высокая температура, общая интоксикация и обезвоживание, тахикардия более 120 ударов в минуту, лейкоцитоз → ЛЕЧЕНИЕ: декомпрессия (уменьшение давления газов) в кишечнике для предотвращения разрыва, для этого применяется назогастральный зонд (тонкая гибкая трубка, которая вводится для отвода газов из кишечника). Если в течение суток нет улучшения – то хирургическое лечение. Чаще у пожилых пациентов.

4. Стриктура толстой кишки. Нарушается прохождение каловых масс по толстой кишке и возникает кишечная непроходимость.

5. Кишечные массивные кровотечения. -при поражении крупных сосудов, кровоснабжающих кишечную стенку. Объем кровопотери ↑ 300 – 500 мл в сутки.

Перианальные осложнения: парапроктиты, свищи, трещины, перианальные раздражения кожи.

II. Общие (системные) осложнения включают: лихорадку, слабость и потерю аппетита. (из-за воспалит-го процесса в кишечнике)

+ системные осложнения могут проявляться: Артритом; Остеопорозом и снижением прочности кости; Заболеваниями глаз; Заболеваниями печени и почек; Первичным склерозирующим холангитом; Желчекаменной болезнью; Панкреатитом; Болезнями кожи; Афтозным стоматитом; развитие нефритов, амилоидоза, флебитов, перикардита.

• Узловатая эритема проявляется множественными болезненными и воспаленными узелками на передней поверхности голеней, возникающими в разгар обострения.

• Для артритов характерно ассиметричное распределение, поражаются крупные суставы (коленные, плечевые, голеностопные, локтевые, лучезапястные). Они становятся горячими на ощупь, отечными. Эрозии внутрисуставных поверхностей отсутствуют, воспалительные изменения разрешаются в состоянии ремиссии больного.

• Со стороны печени - склерозирующий холангит- Хронический воспалительный процесс во внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоках приводит к холестазу и циррозу печени. + жировой гепатоз печени, хронический аутоиммунный гепатит, вследствие метаболических изменений– калькулез желчного пузыря.

Клиника:

• Диарея: кашицеобразный стул может быть с примесью крови, гноя и слизи, иногда в сочетании с тенезмами. Частота стула может увеличиваться и уменьшатся без видимых причин и вне зависимости от проводимой терапии.

• Боли в животе, режущего и ноющего характера, чаще всего в левом боку.

• Вздутие живота.

• Снижение аппетита → потеря массы тела.

• Лихорадка.

• Нарушение водно-электролитного баланса → нарушения работы почек, сердца.

Диагностика:

• Не определяется возбудитель по микробиологии.

• Эндоскопия: Поражение прямой кишки, Отек, гиперемия, отсутствие сосудистого рисунка, множественные эрозии и сливающиеся язвы, Непрерывность поражения кишки.

Вероятный диагноз выставляется при наличии всех 5 критериев.

Морфологические изменения в толстой кишке: - Воспалительная инфильтрация чаще в слизистой и подслизистой основе, - Значительное полнокровие, - небольшой отек. - Лимфоцитарная гиперплазия в поверхностных слоях. - Крипт-абсцессы.

- Секреция слизи нарушена значительно. - Метаплазия панетовских клеток. - Дисплазия эпителия при хроническом течении.

• Обзорная рентгенография брюшной полости.

• Тотальная колоноскопия с илеоскопией

• Биопсия слизистой оболочки толстой кишки

• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза.

• Анализ кала.

• Исследование крови.

• Общий анализ мочи.

Лечение:

Консервативное

• Препараты 5-аминосалициловой кислоты (сульфасалазин, салофальк, пентаса).

• Кортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон, гидрокортизон).

• Иммуномодуляторы (азатиоприн, 6-меркаптопурин, циклоспорин, метотрексат).

• Антибиотики (цефалоспорины, метронидазол, ванкомицин).

• Спазмолитики, вазелиновое масло, корреция дисбиоза. Антидепрессанты (эглонил, просульпин)

Показания к операции:

• Осложнения– кровотечение

• Токсическая дилятация ободочной кишки (расширение более 9 см при неэффективности декомпрессии, рецидив токсической дилятации, невозможность исключить прикрытую перфорацию).

• Перфорация толстой кишки.

• Рак на фоне колита.

• Неэффективность консервативного лечения (резистентные формы)

• гормонорезистентная форма (Отсутствие эффекта в течение 2-3 недель),

• гормонозависимая форма (необходимость длительного, 6 и более месяцев, приема глюкокортикоидов).

Виды операций:

- Илеостомия с сохранением толстой кишки

- Сегментарная резекция ободочной кишки

- Гемиколэктомия

- Резекция терминального отдела тонкой кишки (по поводу ретроградного илеита).

-Удаление всей толстой кишки, прямой кишки и ануса (заднего прохода) - колпроктэктомия -создание постоянной илеостомы по Бруку (выведение конца оставшейся части тонкой кишки на переднюю брюшную стенку) и необходимость пожизненного использования калоприемников.

-У некоторых возможно удаление ободочной кишки, но сохранение прямой кишки и ануса. После этого тонкая кишка соединяется с прямой кишкой- сохраняется функция физиологического держания стула.