53. Болезни оперированного желудка: определение понятия, классификация, виды операций на желудке.

- в билете: Болезни системы пищеварения после дистальной резекции желудка

Болезни оперированного желудка – это следствие хирургического вмешательства, при котором резко меняются анатомо-физиологические соотношения и взаимосвязи органов пищеварения, а также нарушаются нейрогуморальные взаимодействия пищеварительного тракта с другими внутренними органами и системами.

Классификация 1.Функциональные расстройства: демпинг-синдром; гипогликемический синдром; постгастррезекционная астения; синдром малого желудка; синдром приводящей петли (функциональный); пищевая аллергия; гастроэзофагальный и еюно- или дуоденогастральный рефлюксы.

2. Органические поражения: рецидив язвы; желудочно-кишечный свищ; синдром приводящей петли (механический); рубцовые деформации и сужения анастомоза; рак культи желудка; пептический дистальный эзофагит, пищевод Баррета;

ДЕМПИНГ-СИНДРОМ – это комплекс симптомов нарушения гемодинамики и нейровегетативных расстройств в ответ на быстрое поступление желудочного содержимого в тонкую кишку и перерастяжение ее.

Клиника. Слабость, потливость, головокружение, обмороки, приливы жара, сердцебиение, иногда боли в сердце. Развиваются через 10—15 минут после приема пищи. Тяжесть и распирание в эпигастрии, тошнота, скудная рвота, урчание и коликообразная боль в животе, понос. Приступы после приема углеводной или молочной пищи

• Легкая степень — реакция на сладкие, молочные блюда, учащение пульса на 15 ударов в минуту, продолжается 15—30 минут. Масса нормальная.

• Средняя степень — реакция на любую пищу. Учащение пульса до 30. АД лабильное с тенденцией к повышению систолического. На высоте реакции больные вынуждены ложиться. Продолжительность от 45 минут до часа. Дефицит массы до 10 кг.

• Тяжелая степень — из-за слабости больные принимают пищу лежа и находятся в горизонтальном положении 1,5—3 часа. Учащение пульса более чем на 30. АД лабильное, повышение систолического и снижение диастолического. Иногда брадикардия, гипотония, коллапс. Дефицит массы более 10 кг.

Диагностика.

• сбор анамнеза (хирургическое вмешательство на желудке)

• демпинг-проба - измерение АД и ЧСС до и после приема пищи;

• ФГДС – большой диаметр гастроэнтероанастомоза. имеет округлую форму (в N – щелевидный)

• Нарушен обмен Na+, K+, Cl-, Ca2+, анемия

• резкое снижение ЦВД

• рентгенологическое исследование желудка с бариевым контрастом- усиленная (широкой струёй за 5-15 минут) эвакуация бария через анастомоз, расширение отводящей петли и быстрое продвижение контрастного вещества в дистальные отделы тонкой кишки.

Лечение.

Консервативное при легкой и средней степени - высококалорийное питание (5—6 раз в день) небольшими порциями, ограничение углеводов и жидкости. Все блюда на пару или отварные.

• препараты атропина, ганглиоблокаторы- для замедления эвакуации содержимого из желудка и снижения перистальтики тощей кишки

• Заместительная терапия - соляная кислота с пепсином, панкреатин, витамины группы В, аскорбиновая и фолиевая кислота, жирорастворимые витамины, препараты железа, кальция, магния, белковые препараты (гидролизаты).

Хирургическое: при тяжелой степени - реконструктивная гастроеюнодуоденопластика: интерпозиция сегмента тонкой кишки между двенадцатиперстной кишкой и культей желудка.

Профилактика - органосохраняющие вмешательства в сочетании с ваготомией. наложение гастродуоденоанастомоза.

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (поздний демпинг синдром) - развивается через 2—3 часа после приема пищи. Из-за избыточного выделения инсулина при повышении уровня глюкозы крови.

Клиника. Слабость, головокружение, чувство голода, сосущая боль в эпигастрии, дрожь, сердцебиение, снижение АД, иногда брадикардия, бледность, пот.

Лечение. при легкой и средней степени – правильное питание, режим труда и отдыха. аналог соматостатина – октреотид, который тормозит выработку БАВ.

Ликвидация демпинг-синдрома.

СИНДРОМ ПРИВОДЯЩЕЙ ПЕТЛИ

Так как замедлен пассаж дуоденального содержимого (приводящей петли) в отводящую петлю. Эвакуация желудочного содержимого происходит активнее в приводящую петлю.

Клиника - тошнота, горечь во рту, нарастающее чувство тяжести в правой подложечной области, больше справа, отрыжка. Затем обильная рвота, после нее облегчение.

Диагностика – на рентгене - застой дуоденального содержимого.

Лечение - щадящая диета, противовоспалительная терапия, повторные промывания желудка. Устраняют гипопротеинемию и анемию. Переливание крови и плазмы, спазмолитики и витамины.

Операции: реконструктивная гастроеюнодуоденопластика; Реконструктивный У-образный анастомоз по Ру; Дуоденоеюноанастомоз; Энтеро-энтероанастомоз по Брауну; Резекция 12-перстной кишки; Подшивание приводящей петли к малой кривизне желудка; Перевод резекции желудка по Бильрот-2 в Бильрот-1; Подшивание приводящей и отводящей петель к задней париетальной брюшине;

ПЕПТИЧЕСКАЯ ЯЗВА АНАСТОМОЗА И ТОЩЕЙ КИШКИ

Клиника - боль в подложечной области, слева от срединной линии и ближе к пупку. успокаивается после еды. Усиливается после острой и кислой пищи.

Диагностика - внутрижелудочная рН-метрия - нахождение свободной соляной кислоты в желудочном соке. тест медикаментозной ваготомии. ФГДС.

Лечение - Если язва маленьких размеров, свободна от пенетрации, то иссекаем с сохранением второй полуокружности кишки и ушиваем дефект поперечно с дальнейшей ререзекцией желудка и стволовой ваготомией.

Если язва большая, и пенетрирует в органы- резекция желудка с анастомозированной петлей кишки, несущей язву- анастомоз по Гофмейстеру-Финстереру.