52. Кисты и свищи поджелудочной железы: определение понятий, этиология, патогенез, патоморфология, классификация, клиника, диагностика, лечение, исходы.

1) Киста поджелудочной железы  — патологическая полость, возникшая в ткани поджелудочной железы (ПЖ), содержащая панкреатический секрет и тканевой детрит.

Классификация:

• врождённые – истинные: имеют внутреннюю эпителиальную выстилку

• приобретённые – ложные (псевдокисты)- состоят из фиброзной ткани- это и есть посттравматические

Этиология:

• острый панкреатит: кисты на месте очагов некроза паренхимы железы и в парапанкреатической клетчатке.

• хронический панкреатит

• травма ПЖ и её протоков, кровоизлияния в паренхиму ПЖ.

Патогенез и патоморфология

Повреждающий фактор → клетки органа разрушаются → воспаление: приток нейтрофилов, лимфоцитов, отвечающих за воспаление → отек и отграничение поврежденного участка от здоровой ткани. На границе между ними растет соединительная ткань, образуются грануляции и рубцовая ткань. Поврежденные участки  постепенно уничтожаются клетками иммунной  системы, и на их месте возникает полость. В ней может накапливаться воспалительный экссудат или сок поджелудочной железы, если есть сообщение с её протоками, если + вовлечены сосуды- кровь

Клиника:

• Кисты небольших размеров- бессимптомно.

• Симптомы, когда киста инфицируется, достигает больших размеров или вызывает сдавление, смещение соседних органов.

• Тупые ноющие боли в верхней половине живота,

• диспепсия, слабость, похудание,

• повышение температуры,

• наличие опухолевидного образования в животе.

• При расположении крупной кисты в головке - механическая желтуха.

Осложнения: Кровоизлияния в полость кисты, нагноение, разрывы кисты с развитием перитонита, свищи, компрессия соседних органов.

Диагностика:

• Объективно: безболезненное опухолевидное образование в верхней половине живота с четкими наружными границами, округлой, или овальной формы, с гладкой поверхностью.

• Лабораторные исследования: небольшое повышение лейкоцитов в крови, увеличение СОЭ, иногда увеличивается уровень ферментов в крови: амилазы, фосфатазы и билирубина, что связывают с обострением панкреатита и повреждением работающей ткани поджелудочной железы.

• Рентген - оттеснение желудка, поперечной ободочной кишки кпереди и кверху или книзу.

• УЗИ - гипоэхогенное образование с ровными четкими контурами, округлой или овальной формы.

• Тонкоигольная биопсия стенки кисты.

• Цистография.

• КТ

• Эндосонография: четко визуализирует расположение, размеры кисты и характер ее содержимого, + можно взять прицельную биопсию при подозрении на наличие кистозной опухоли.

Лечение:

Показания: - размеры более 3х сантиметров; - нарушения пищеварительной функции; - постоянные жалобы на острую боль.

Хирургическое лечение:

-Удаление самой кисты или кистозно измененной части поджелудочной железы. -Внутреннее дренирование кисты. -Наружное дренирование кисты

Операции: открытые операции, чрескожные пункционные и видеоэндоскопические методы.

При формирующейся псевдокисте метод выбора — чрескожная пункция или чрескожное пункционное дренирование.

При сообщении кисты с протоком поджелудочной железы – пункционная цистогастроанастомоз / эндоскопический цистогастроанастомоз или открытая операция.

Исходы: после дренирования МБ осложнения: свищевой ход в 12 перстную кишку, инфицированная псевдокиста подпеченочного пространства

2) Свищи - это патологическое сообщение протоков с внешней средой (наружные) или внутренними полыми органами (желудок, тонкая или толст кишка)- (внутренний свищ)

+ могут быть:

• Полными: При обтурации проксимальной части протока, весь панкреатический сок выделяется наружу

• Неполными: основная часть панкреатического сока оттекает естественным путем в двенадцатиперстную кишку, часть по свищу.

Причины:

• нарушение оттока панкреатического секрета естественным путем в двенадцатиперстную кишку.

• Наружные свищи - после открытой травмы живота, после операций на поджелудочной.

• Внутренние – из-за деструктивных изменений в железе, переходящих на стенку соседнего органа (острого панкреатита, пенетрации и прободения кисты поджелудочной).

• незавершенность отторжения панкреонекроза;

Клиника и диагностика:

НАРУЖНЫЕ СВИЩИ:

• выделение панкреатического сока через отверстие. При полном за сутки до 1-1,5 л панкреатического сока, при неполном - несколько миллилитров. Сок м/б чистый или с примесью крови/гной (зависит от степени деструкции и воспалительных изменений)

• Значительная потеря сока → резкое ухудшение состояния, нарушение белкового, жирового и углеводного обмена, потеря воды, электролитов и расстройства кислотно-основного состояния.

ВНУТРЕННИЕ:

• в отделяемом свища высокая концентрация панкреатических ферментов.

• могут не проявляться, их могут не диагностировать, что приведёт к осложнениям: например кровотечения в желудочно-кишечный тракт.

• Увидим их при контрастном рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки: затекание контраста в направлении поджелудочной железы или при гастродуоденоскопии.

+ Фистулография.

Лечение

Неполные свищи закрываются под влиянием консервативного лечения.

• Для снижения секреторной активности поджелудочной - цитостатики и антиметаболиты (фторурацил, циклофосфамид) или синтетические аналоги соматостатина

• Диета белковая, бедную углеводами, ограничивающую выделение панкреатического сока.

При неэффективности переводят на парентеральное питание с массивной медикаментозной терапией, направленной на угнетение экзокринной функции поджелудочной и кислотопродуцирующей функции желудка.

Местное лечение - уход за кожей вокруг свища и введение в просвет свища дренажа, через который аспирируют его содержимое и промывают свищ растворами антисептиков.

При полных свищах - операция.

• Метод лечения свищей тела и хвоста - дистальная резекция органа.

• При локализации в области головки - стенки свища вшивают в петлю тонкой кишки, выделенной по Ру.