50. Хронический панкреатит: клиника, осложнения, диагностика, лечение, показания к хирургическому лечению, виды операций, исходы.

Хронический панкреатит – это прогрессирующее воспалительно-деструктивное поражение поджелудочной, приводящее к нарушению ее внешне- и внутрисекреторной функции.

КЛИНИКА:

1) Боль - в левом подреберье, эпигастрии, правом подреберье, опоясывающая с иррадиацией в спину. Давящая, жгучая, сверлящая, распирающая, обычно глубинная. Постоянные мучительные или приступообразные с лёгкими самокупирующимися приступами продолжительностью по 1-3 дня. Возможны голодные, ночные боли. Облегчаются боли сидя с наклоном вперед, в коленно-локтевом положении, усиливаются лежа на спине, после еды.

2) Синдром желудочной диспепсии - анорексия, Тошнота, Рвота (чаще не приносящая облегчение, обильная, многократная), Чувство раннего насыщения, Ощущение переполнения желудка после еды, Регургитация.

3) Синдром билиарной гипертензии – это желтуха, кожный зуд, темная моча, обесцвечивание кала. Возникает при псевдотуморозной форме или из-за давления головкой поджелудочной железы на дистальную часть общего желчного протока.

4) Синдром внешнесекреторной недостаточности - неустойчивый стул со склонностью к поносам, кашицеобразный, липкий, блестящий, с непереваренной пищей. Потеря массы тела. Стеаторея (это выделение с калом более 5 грамм нейтрального жира в сутки). Креаторея (это наличие в кале мышечных волокон с поперечно-полосатым рисунком и острыми концами). Дефицит жирорастворимых витаминов К, А, D, Е. Дефицит витамина В12 (результат мальабсорбции).

5) Синдром внутрисекреторной недостаточности - это панкреатогенный сахарный диабет.

Также могут быть - Воспалительный синдром. Кардиоваскулярные расстройства (это тахикардия, аритмии, гипотония, кардиалгии). Признаки интоксикации. Астено-вегетативные нарушения.

Стадии

1) Преклиническая. При случайном обследовании выявляют на КТ или ЭРХПГ.

2) Начальные проявления - частые эпизоды обострения. Затем рецидивы менее тяжелые, но симптомы сохраняются между приступами. Продолжается 4-7 лет.

3) Постоянно присутствуют симптомы. Признаки экзокринной и эндокринной панкреатической недостаточности.

4) Атрофия поджелудочной, развитие экзокринной и эндокринной недостаточности - стеаторея, похудание и диабет. Снижается интенсивность боли, прекращаются острые приступы. Могут быть тяжелые системные осложнения и рак поджелудочной.

ДИАГНОСТИКА

- Общий анализ крови - в период обострения воспаление. Биохимия крови: билирубин прямой и непрямой, AЛT, AСT (либо норма, либо изменён незначительно). Амилаза, липаза. Радиоиммунный анализ - повышение активности эластазы и трипсина. Копрограмма - избыток жиров.

УЗИ органов брюшной полости, КТ или МРТ поджелудочной железы. Эндоскопическая ультрасонография. ЭРХПГ.

ОСЛОЖНЕНИЯ

-Портальная гипертензия

- Внутренние кровотечения из-за изъязвления или прободения полых органов ЖКТ

- Псевдокисты из-за разрывов протоков поджелудочной, на месте предыдущего некроза ткани и последующего скопления секрета.

-Отек и фиброз поджелудочной могут вызывать сдавление общего желчного протока и желтуху.

-Воспаление и фиброз перипанкреатической клетчатки могут приводить к сдавлению и тромбозу селезеночной, верхней брыжеечной и воротной вен.

-Эрозивный эзофагит, синдром Маллори-Вейсса, гастродуоденальные язвы (из-за значительного снижения продукции бикарбонатов), хроническая дуоденальная непроходимость и абдоминальный ишемический синдром.

- Обострение может быть с панкреонекрозом с развитием инфекционных осложнений (воспалительные инфильтраты, абсцессы, гнойные холангиты, септические состояния).

- Протоковая аденокарцинома поджелудочной.

-Остеопороз

-диабет

ЛЕЧЕНИЕ:

КОНСЕРВАТИВНОЕ

1) Фаза обострения при сохранённой функции поджелудочной. Первые 3 дня голод и по показаниям парентеральное питание. Непрерывная аспирация содержимого желудка с помощью тонкого интраназального зонда (при гастро- и дуоденостазе). Гипотермия эпигастрия. Октреотид по 50-100 мкг подкожно 3 раза в день в течение 5-7 дней.

- Антисекреторные - парентерально первые 4-5 дней с последующим переводом на прием внутрь - ранитидин, омепразол.

- Антагонисты рецепторов холецистокинина - локсиглюмид, левазенид.

- Антагонисты фактора активации тромбоцитов - лексипафант внутривенно.

- Инфузионная терапия: внутривенно капельно полиглюкин, гемодез, 5% раствор глюкозы.

- Антиферментные (при попадании ферментов в кровь) - Контрикал или Трасилол внутривенно капельно.

- Купирование боли - Анальгин с папаверином внутримышечно. Баралгин.

- Антигистаминные.

- Ферменты - креон, панцитрат, панкреатин.

- Антибиотики - ампициллин; оксациллин;

- Прокинетики при сохраняющемся гастродуоденостазе (метоклопрамид, мотилиум).

2) После купирования боли и острых явлений - Дробное питание стол №5 с ограничением жира. Ферменты. Антисекреторные.

Прокинетики (мотилиум, цисаприд).