47. Дренирование в билиарной хирургии: определение понятия, показания, виды и методы дренирования.

Дренирование раны или просто дренирование — непрерывное удаление с помощью медицинских дренажных инструментов (резиновых трубок, марлевых тампонов и т. п.) жидкого содержимого из ран, внутренних полостей тела и т.

Показаниями к дренированию желчных протоков являются декомпрессия на фоне внутрипротоковой гипертензии, интраоперационная холангиография, контроль за динамикой восстановления пассажа желчи в 12-перстную кишку.

Выделяют следующие виды дренирования желчных протоков: чрескожное чреспеченочное, эндопротезирование, открытое дренирование.

Дренирование ЖВП:

Чрескожная чреспеченочная холангиостомия - при блоке на уровне ворот печени. Под контролем УЗИ, рентгенотелевизионной установки. Пунктируют расширенный внутрипеченочный проток и устанавливают в нем катетер. Применяют, когда размеры конкрементов велики и превышают диаметр просвета нижележащих отделов жёлчных путей.

Холецистостомия - при низком блоке (на уровне БДС, головки поджелудочной железы). Можно снять желчную гипертензию, осуществляют лапароскопически.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия - при камнях холедоха, стенозе БДС. Рассекают БДС специальной петлей через эндоскоп; камень или сам вываливается в ДПК, или его дробят и низводят при помощи корзинки Дормиа. Применяют, если размеры конкрементов не превышают диаметра общего печёночного протока.

В результате наружного дренирования желчь частично или полностью поступает наружу. В настоящее время оптимальным считается выполнение чрескожной чреспеченочной холангиостомии, когда пункция желчных протоков осуществляется под контролем ультразвука или рентгенотелевидения. Для этого визуализируют желчный проток, наиболее удобный для дренирования. В намеченной точке делают разрез кожи, через который проводят наружную иглу и под УЗИ-контролем осуществляют пункцию.

48. Постхолецистэктомический синдром: определение понятия, классификация, клиника, обследование, лечение, исходы.

- такой же как в билете

Постхолецистэктомический синдром – это функциональное (при котором страдает функция органа) изменение работы желчевыделительной системы после проведения холецистэктомии или иной операции на желчных путях преимущественно по поводу желчнокаменной болезни

Классификация

1) Заболевания, связанные с ранее выполненной операцией:

-Резидуальный холедохолитиаз; -Длинная культя пузырного протока или неполное удаление желчного пузыря; -Стенозирующий папиллит; -Стеноз терминального отдела холедоха; -Травматические стриктуры протоков из-за ятрогенного повреждения гепатикохоледоха; -Инородные тела желчных протоков (лигатуры, дренажи).

2) не связанные с операцией:

-Хронический гастрит; -Язвенная болезнь желудка и ДПК; -Дуоденит; -Хроническая дуоденальная непроходимость; -Хронический панкреатит; гепатит; колит.

Клиника:

1) Приступы сильной или умеренной боли 20 и более минут, повторяющиеся в течение 3 и более месяцев

Боли:

• желчные — при нарушении функции сфинктера холедоха, которые находится в верхней части живота или правом подреберье, иррадиируют в спину и правую лопатку; • панкреатические — при вовлечении сфинктера панкреатического протока, возникают в левом подреберье с распространением в спину и уменьшаются при наклоне вперед;

Боль может: • начинаться после приема пищи; • появляться в ночные часы; • сочетаться с умеренной тошнотой и/или однократной рвотой.

2) Секреторная диарея (из-за быстрого прохождения желчных кислот (без задержки в желчном пузыре) и ранней стимуляцией кишечных пищеварительных соков)

3) Диспептические явления: метеоризм , урчание в животе; вздутие

4) Синдром мальабсорбции: Нарушение нормального всасывания пат вещ-в и витаминов в 12-перстной кишке

5) Стеаторея: из-за нарушения всасывания в кишечнике жиров;

6) Общая слабость, повышенная утомляемость, сонливость, снижение работоспособности, снижение массы тела

7) Гиповитаминоз

Диагностика:

1) Общий анализ крови. Анемия лейкоцитоз

2) Анализ мочи.

3) Биохимия крови(маркеры синдрома холестаза-цитолиз (общий билирубин плазмы и его фракции; АЛТ и АСТ); щелочная фосфатаза; ЛДГ)

4) Проба с введением секретина (для оценки состояния панкреатических протоков). В норме при узи отмечается расширение панкреатического протока в течение 30 минут с последующим его уменьшением до исходного уровня. Если расширен больше 30 минут- нарушение проходимости.

5) УЗИ брюшной полости, жвс

6) ФГДС.

7) Рентген диагностика:

- обзорный рентген брюшной полости.

- Контрастные методы - прямые (это интраоперационная холангиография, РХПГ, ЧЧХГ) и непрямые (это пероральная холецистография и внутривенная холецистохолангиография).

8) КТ.

9) Радионуклидная холесцинтиграфия.

10)Манометрическое исследование сфинктера Одди — определение сохранности его функции с помощью специальных инструментов, вводимых непосредственно в сфинктер через желчные протоки.

Лечение

1) Если синдром является следствием патологии органов пищеварения, то лечат эту патологию. 2) Щадящая диета. Исключение жареных, кислых продуктов, острой и пряной пищи. 3) Медикаментозная терапия:

• Препараты нитроглицерина – для контроля функции сфинктера Одди

• Спазмолитические препараты - папаверин, но-шпа.

• Витаминотерапия (витамины группы А, К, Е, D, фолиевая кислота, В12, железо)

• Ферментные препараты, способствующие пищеварению- панкреатин, вестал

• Антацидные препараты (снижающие кислотность желудочного сока) - фосфалюгель.

• Антибактериальные препараты для профилактики и лечения бактериальной инфекции, синдрома избыточного бактериального роста