46. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни: виды операций, показания и противопоказания, осложнения операций.

- в билете нет - ответ с дока

Желчнокаменная болезнь – это обменное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся образованием желчных камней в желчном пузыре или в желчных протоках.

1) ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ.

Ход открытой операции - Разрез передней стенки живота, ревизия пораженной области. Выделение и перевязка (либо клипирование) пузырного протока и артерии, кровоснабжающей желчный пузырь. Отделение и извлечение пузыря, обработка ложа органа. Наложение дренажей, ушивание раны.

Ход лапароскопической - Проколы брюшной стенки, сквозь которые вводят инструменты (троакары, видеокамера, манипуляторы). Нагнетание в живот углекислоты. Клипирование и отсечение пузырного протока и артерии. Удаление желчного пузыря, инструментов и ушивание отверстий.

Показания - острый холецистит на фоне ЖКБ; хронический холецистит и его обострение, не поддающийся консервативному лечению; нефункционирующий желчный пузырь; камни в желчных протоках; гангрена желчного пузыря; кишечная непроходимость из-за камней.

Противопоказания - Терминальные состояния пациента, декомпенсация функций жизненно важных органов и систем, некорригированные нарушения свертываемости крови.

Осложнения – кровотечения, абсцесс, повреждение желчного протока, желчеистечение и повреждения смежных органов и сосудов, повреждение внепеченочных желчных протоков.

2) ХОЛЕЦИСТОСТОМИЯ - для снятия гипертензии в желчном пузыре и отведения наружу инфицированной желчи. Может быть выполнена: путем транскутанного дренирования желчного пузыря под УЗИ контролем, лапароскопически или путем лапаротомии.

Показания - высокая степень операционного риска.

Доступ — косой разрез в правом подреберье. В рану выводят дно желчного пузыря и накладывают серозно-серозный кисетный шов. Пунктируют полость пузыря и через место прокола вскрывают, извлекают камни. Введенную дренажную трубку укрепляют в пузыре кисетным швом, который погружают вторым кисетным швом. Серозную оболочку пузыря подшивают отдельными узловыми швами к брюшине и к апоневрозу.

Противопоказание – перитонит.

Осложнение – выпадение трубки, мацерация кожи, образование наружного желчного свища.

3) ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИЯ.

Техника – Рассекают БДС папилотомом через дуоденоскоп; камень или сам вываливается в ДПК, или его дробят и низводят при помощи корзинки Дормиа.

Показания - камни внепеченочпых желч­ных протоков, стеноз БСД и терми­нального отдела холедоха, опухоли БСД и протоков.

Противопоказания: протяжен­ный стеноз БСД и терминального отде­ла холедоха доброкачественной и зло­качественной этиологии, БСД в дивер­тикуле, значитель­ное расширение желчных протоков, панкреатит небилиарной этиологии.

Осложнения - вклинение камня в терминальный от­дел холедоха с прогрессированием и рецидивом желтухи и холангитом, ретродуоденальные перфора­ции, кровотечения и панкреатит, панкреонекроз.

4) УДАРНО-ВОЛНОВАЯ ЛИТОТРИПСИЯ – локальное подведение волн с высокой энергией приводит к размельчению камней.

Показания - наличие в жёлчном пузыре не более трёх камней общим диаметром менее 30 мм, наличие конкрементов, «всплывающих» при проведении пероральной холецистографии, Функционирующий жёлчный пузырь по данным пероральной холецистографии, Сокращение жёлчного пузыря на 50% по данным сцинтиграфии.

Противопоказания - очень крепкие камни, которые со временем осложняются желтушным синдромом и холангитом; тяжелое состояние больного; камни, находящиеся во внутрипеченочных протоках; сильно расширенные желчные протоки.

Осложнения - жёлчная колика, острый холецистит, панкреатит, холедохолитаз с развитием механической желтухи, микро- и макрогематурия. гематомы печени, жёлчного пузыря.