44. Желтуха: определение понятия, классификация, дифференциальная диагностика желтух.
- в билете нет - ответ с дока
Желтуха — желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек, обусловленное повышенным содержанием билирубина в крови и тканях мочи.
Желтуха (истинная) — симптомокомплекс, характеризующийся желтушным окрашиванием кожи и слизистых оболочек, обусловленный накоплением в тканях и крови билирубина. Истинная желтуха может развиться в результате трёх основных причин:
В зависимости от вида нарушений метаболизма билирубина и причин гипербилирубинемии можно выделить три типа желтух: желтуху гемолитическую (надпеченочную), желтуху паренхиматозную (печёночную) и желтуху механическую (подпечёночную).
• Гемолитические желтухи — возникают в связи с усилением процесса образования билирубина и чрезмерного разрушения эритроцитов. При этом повышается его непрямая (неконъюгированная) фракция.
• Паренхиматозные желтухи. Печень захватывает непрямой билирубин, превращает (конъюгирует с глюкуроновой кислотой) его в прямой, а секретировать в желчь не может. И он поступает обратно в кровь. Поэтому при этом типе желтухи в крови повышается общий билирубин (прямой и непрямой)
• Механические желтухи — возникают при нарушении оттока желчи по внепеченочным желчным протокам (обтурационная желтуха).
Клиника:
• При холестазе обнаруживается желтуха, появляется моча тёмного цвета, возникает генерализованный кожный зуд.
• При хроническом холестазе возможны кровотечения (из-за нарушения всасывания витамина К) или боли в костях (остеопороз из-за нарушенного всасывания витамина D и кальция).
• Озноб, печеночные колики или боль в области поджелудочной железы патогномоничны для экстрапеченочного холестаза.
• У пациентов с холестазом могут обнаруживаться ксантомы (подкожные отложения холестерина) и ксантелазмы (небольшие образования бледно-жёлтого цвета в области верхнего века, обусловленные отложением в них липидов).
• Симптомы хронического поражения печени (сосудистые звездочки, спленомегалия, асцит) свидетельствуют о внутрипечёночном холестазе.
• Симптомы портальной гипертензии или портосистемной энцефалопатии патогномоничны для хронического поражения печени.
• У пациентов с гепатомегалией или асцитом набухание шейных вен свидетельствует о сердечной недостаточности или констриктивном перикардите.
• При метастазах в печень у пациента с желтухой может быть кахексия.
• Прогрессирующее усиление анорексии и повышение температуры тела характерно для алкогольного поражения печени, хронического гепатита и злокачественных новообразований.
• Тошнота и рвота, предшествующие развитию желтухи, указывают на острый гепатит или обструкцию общего желчного протока камнем.
• Клинические проявления наследственных синдромов, сопровождающихся появлением желтухи.
45. Механическая желтуха: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, исходы.
- вопрос как в билете - ответ с дока
Механическая желтуха – это патологический синдром, заключающийся в нарушении
оттока печеночной желчи по желчным путям в двенадцатиперстную кишку из-за
механических препятствий.
Этиология: 1) Пороки развития: атрезии ЖВП; гипоплазия желчных ходов; кисты холедоха; 2) Доброкачественные заболевания: ЖКБ, осложненная холангиолитиазом; вколоченные камни БДС; стриктуры желчных протоков; стеноз БДС. 3) Воспаления: острый холецистит с перипроцессом; холангит; панкреатит; киста головки поджелудочной со сдавлением холедоха; острый папиллит. 4) Опухоли: рак печеночных и общего желчного протоков; рак БДС; головки поджелудочной; метастазы и лимфомы в воротах печени; папилломатоз желчных ходов. 5) Паразитарные заболевания - эхинококкоз или альвеококкоз в области ворот печени.
Патогенез
Препятствие оттоку желчи приводит к застою (это внепеченочный вторичный холестаз) и повышению давления желчи, расширению и разрыву желчных капилляров и поступлению желчи в кровь или через лимфатические пути.
Из-за желчи в крови возникает прямая гипербилирубинемия, гиперхолестеринемия, развитие холемического синдрома из-за циркуляции в крови желчных кислот, билирубинурия и желчные кислоты в моче.
Повышенное количество билирубина, циркулирующее в крови, через почки попадает в мочу и окрашивает ее в темно-желтый цвет
Непоступление желчи в кишечник приводит к тому, что не выделяется стеркобилин с калом.
следствием отсутствия желчи в кишке является нарушение усвоения организмом жирорастворимых витаминов, в частности, витамина К, что приводит к значительному нарушению образования в печени протромбина и нарушению свертывания крови.
Клиника
Тупые боли в эпигастральной области и под ребрами справа, которые нарастают
постепенно;
Темная моча и обесцвеченный, жидкий стул;
Желтизна кожных покровов, слизистых и склер глаз; желтушная окраска кожи постепенно принимает землистый оттенок;
Кожный зуд;
Тошнота, изредка – рвота → Потеря массы тела из-за интоксикации.
Лихорадка
Диагностика:
При пальпации болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, в эпигастрии.
Положительные симптомы: - Кера – это усиление боли на высоте вдоха при пальпации в правом подреберье,
- Мерфи – это боль при вдохе при предварительно введенных пальцах в правое подреберье,
- Ортнера-Грекова – это боль при легком поколачивании ребром по правой реберной дуге,
- Мюсси-Георгиевского – это боль при надавливании над правой ключицей между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы,
Увеличение печени
Лабораторные методы: Повышение уровня холестерина, билирубина, активности щелочной фосфатазы характерны и для внутрипеченочного холестаза, и для вирусного гепатита.
Ультразвуковая диагностика. Выявляет расширение желчных протоков, наличие в них
конкрементов и очаговое поражение печени.
Релаксационная дуоденография- рентген двенадцатиперстной кишки в условиях еѐ искусственной гипотонии. Применяется для диагностики симптома Фростберга (деформации внутренней поверхности нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, в результате которой еѐ контур напоминает букву «Е») и дивертикула двенадцатиперстной кишки. Симптом Фростберга является признаком индуративного панкреатита или рака поджелудочной железы с метастазами в двенадцатиперстную кишку.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ). Используется
когда подозревается блокада БДС. РХПГ позволяет диагностировать опухоли малых размеров
Чрескожная чреспеченочная холангиография. - при блокаде желчных путей у
ворот печени
Лапароскопия с прицельной биопсией.
Лечение:
Консервативно:
Диета
Проводится внутривенное введение:
• Глюкозы
• Витаминов группы В
• Эссенциале
• Метионина или липокаина (для стимуляции кровообращения в печени)
• Викасола (для предупреждения кровотечений)
• Трентала
• Глютаминовой кислоты.
По необходимости антибиотики, плазмаферез, энтеросорбция
Оперативно:
Наружное дренирование желчных протоков
Эндоскопическая холецистэктомия
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия
Холедохолитотомия
Частичная гепатэктомия
45*. Безболевая механическая желтуха: причины, патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения - ответ с инета
Механическая желтуха – это патологический синдром, заключающийся в нарушении
оттока печеночной желчи по желчным путям в двенадцатиперстную кишку из-за
механических препятствий. Безболевая- редко!
причина: Безболевая желтуха при онкологической природе желтухи (рак головки поджелудочной железы, рак холедоха и БДС).; + при холедохолитиазе
Патогенез
Препятствие оттоку желчи приводит к застою (это внепеченочный вторичный холестаз) и повышению давления желчи, расширению и разрыву желчных капилляров и поступлению желчи в кровь или через лимфатические пути.
Из-за желчи в крови возникает прямая гипербилирубинемия, гиперхолестеринемия, развитие холемического синдрома из-за циркуляции в крови желчных кислот, билирубинурия и желчные кислоты в моче.
Повышенное количество билирубина, циркулирующее в крови, через почки попадает в мочу и окрашивает ее в темно-желтый цвет
Непоступление желчи в кишечник приводит к тому, что не выделяется стеркобилин с калом.
Клиника:
отсутствует болевой синдром/ приступ
желтуха нарастает постепенно, состояние больного страдает мало,
синдром малых признаков
Прогрессирование опухоли вызывает развитие асцита, инфаркта селезенки, кишечных кровотечений, инфаркта легких, тромбоза глубоких вен нижних конечностей.
Диагностика:
Лабораторные методы: Повышение уровня холестерина, билирубина, активности щелочной фосфатазы характерны и для внутрипеченочного холестаза, и для вирусного гепатита.
Дуоденальное зондирование. В постановке диагноза поможет и дуоденальное зондирование с цитологическим исследованием сока ДПК – в нем выявляют раковые опухоли.
УЗИ, КТ, МРТ
Биопсия
Лечение: в онкологии, химиотерапия, радикальные операции, на поздних стадиях рака выполняют операции, позволяющие устранить желтуху, улучшить продвижение пищевых масс по тонкому кишечнику и восстановить функцию поджелудочной железы- чрескожное чреспеченочное стентирование.
В отношении холедохолитиаза:
Желтушно-безболевая - желтуха нарастает постепенно, состояние больного страдает мало, в анамнезе отсутствуют указания на имевшийся болевой приступ. Требует дифференциальной диагностики с желтухой опухолевой этиологии. из-за того что камни из протока самостоятельно выходят → бессимптомная По течению: * бессимптомное; * рецидивирующее с болевыми приступами, часто сопровождающимися механической желтухой, холангитом, панкреатитом.
Терапия: диета - при диспепсических расстройствах – медикаменты из прокинетической группы;
- в случае появления дискомфорта и тяжести под правым ребром после еды – ферменты;
- если нарушен стул, назначают адсорбенты и пробиотики для восстановления микрофлоры кишечника. - желтуха: урсосан
Хирургич лечение:
Экстракция конкрементов при ЭРХПГ. При эндоскопии через сфинктер Одди вводят баллонный катетер, который расширяет проток и дает возможность легко удалить камень.
Если камень большой, проводят холедохотомию или сфинктеротомию.
Конкременты больше 18 мм предварительно дробят механическим литотриптором, лазерной либо магнитно-волновой литотрипсией.
Когда невозможно удалить камень при эндоскопии - Холедохотомия или холецистэктомия.
Антибиотики.