42. Холедохолитиаз: определение понятия, классификация, клиника, диагностика, лечение, исходы.

- вопрос как в билете - ответ с дока

Холедохолитиаз – это наличие конкрементов в общем желчном протоке, вызывающих нарушение желчеоттока.

Классификация:

резидуальный холедохолитиаз –когда диагностическими методами будет установлено наличие множественных камней;

рецидивный холедохолитиаз –если образование камней происходит уже после их удаления.

Клиника:

• Может длительно бессимптомно (у пациентов с удаленным желчным пузырем или когда камни небольшого размера быстро эвакуируются из холедоха в двенадцатиперстную кишку, не вызывая закупорки).

• Боль - носит глубокий висцеральный характер; может быть тупой, ноющей или приступообразной, с небольшими изменениями интенсивности. Локализуется в эпигастрии или в правом подреберье, часто иррадиируется вправо, в спину. Когда камень опускается в область фатерова сосочка, боль может быть опоясывающей.

• Повышенная температура, головная боль, ознобы, интоксикация (тошнота, рвота, слабость).

• Желтуха. Обусловлена нарушением оттока желчи. развивается через 12 часов после боли, иногда может затянуться на сутки. При этом боль уменьшается или исчезает. Особенность– ее перемежающийся характер. При затяжном течении холедохолитиаза со значительной закупоркой протока обесцвечивается кал, вплоть до ахолии, темнеет моча.

Диагностика

• Биохимический анализ крови - повышенный уровень билирубина, щелочной фосфатазы. АЛТ, АСТ в чаще в норме.

• УЗИ печени и желчного пузыря - расширение протоков, признаки застоя желчи, конкременты в просвете холедоха или желчного пузыря.

• ЭРХПГ. Чрескожная чреспеченочная холангиография. МР-холедохопанкреатография. 

ЛЕЧЕНИЕ

• Экстракция конкрементов при ЭРХПГ. При эндоскопии через сфинктер Одди вводят баллонный катетер, который расширяет проток и дает возможность легко удалить камень.

• Если камень большой, проводят холедохотомию или сфинктеротомию.

• Конкременты больше 18 мм предварительно дробят механическим литотриптором, лазерной либо магнитно-волновой литотрипсией.

• Когда невозможно удалить камень при эндоскопии - операция. Холедохотомия или холецистэктомия.

• Антибиотики.

Исходы: В связи с тем, что холедохолитиаз часто дает осложнения, прогноз при этом заболевании довольно серьезный. Без своевременного лечения редко удается избежать обструкции, механической желтухи, холангита, в запущенных случаях - панкреатита и цирроза. При повторном приступе холедохолитиаза рекомендуют удалять желчный пузырь. Для профилактики назначают урсодезоксихолевую кислоту. Принимать ее нужно не меньше, чем шесть месяцев в году, иначе эффективность лечения окажется сомнительной.

43. Осложнение холедохолитиаза: клиника, диагностика, осложнения, исходы - в билетах: Осложнения холедохолитиаза: виды осложнений, клиника, диагностика, лечение, исходы

-с дока

ХОЛАНГИТ – это острое или хроническое бактериальное воспаление внутри- и внепеченочных желчных путей.

Клиника и диагностика

• Триада Шарко (это гектическая лихорадка, боли в правом подреберье и желтуха). При пальпации увеличена печень, болезненна.

• В крови - лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ.

• Увеличение билирубина, щелочной фосфатазы, трансаминаз, aльфа-амилазы.

• Для выявления возбудителей холангита - фракционное дуоденальное зондирование с посевом желчи.

• Для исключения паразитарной инвазии - исследование кала на яйца гельминтов и простейшие.

• УЗИ брюшной полости и печени, ультрасонография желчных путей,

• КТ – расширение желчных протоков, наличие структурных и очаговых изменений в печени.

• ЭРХПГ, МР-панкреатохолангиография, ЧЧХГ.

• Рентген и КТ.

Лечение: Консервативно: назначение спазмолитических, противовоспалительных, антибактериальных, противопаразитарных средств, инфузионной терапии, гепатопротекторов, а/б; Хирургическое: эндоскопическая папиллосфинктеротомия; экстракция конкрементов желчных протоков; эндоскопическое стентирование холедоха; чрескожное транспеченочное дренирование желчных протоков; наружное дренирование желчных протоков и др. вмешательства

МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА – связана с закупоркой конкрементом терминального отдела холедоха или большого дуоденального сосочка.

Клиника и диагностика:

• зуд, пожелтение.

• Увеличение печени, при пальпации умеренно болезненная.

• Билирубинемия, с преобладанием прямого, снижение фибриногена.

• На УЗИ - расширение желчных протоков, наличие в них конкрементов и очаговое поражение печени.

• ЭРХПГ - когда подозревается блокада БДС.

• ЧЧГХ - при блокаде желчных путей у ворот печени.

• Лапароскопия.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ – из-за нарушения оттока панкреатического сока.

В крови - лейкоцитоз, СОЭ повышено, сдвиг влево. В моче - амилаза, диастаза. УЗИ брюшной полости, КТ, ФГДС, Обзорной рентген брюшной полости, ЭРХПГ, ЧЧХГ, лапароскопия.

ВТОРИЧНЫЙ БИЛИАРНЫЙ ЦИРРОЗ – это диффузное прогрессирующее поражение печени с выраженной фиброзной и узловой перестройкой паренхимы, в основе длительная обструкция внепеченочных желчных путей.

Клиника и диагностика:

• Желтушность, расчесы, ксантелазмы и ксантомы.

• Гепатоспленомегалия, болезненность печени.

• Повышение холестерина, билирубина, аминотрансфераз, щелочной фосфатазы.

• В крови - анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

• В моче – интенсивное окрашивание, наличие желчных пигментов, протеинурия.

• УЗИ печени и желчных путей - гепатоспленомегалия, причина обструкции (камень, стриктура, опухоль).

• ЧЧГХ и ЭРХПГ.

• Биопсия печени.