39. Травматическая диафрагмальная грыжа: определение, этиология, патогенез, классификация, клиника, осложнения, диагностика, лечение, исходы

- вопрос как в билете - ответ с дока

Травматическая диафрагмальная грыжа - это перемещение органов брюшной полости в грудную вследствие механической травмы диафрагмы.

Этиология: закрытая травма живота, грудной клетки, огнестрельные, колото-резанные ранения(при автодорожных травмах, падении с высоты, воздушной контузии, сдавлении живота)

Патогенез:

При закрытой травме груди механизм перерастяжения диафрагмы отсутствует, повреждение диафрагмы отломками ребер, или в месте механического воздействия. Разрыв диафрагмы обусловлен внезапным повышением внутрибрюшного давления. Повреждения чаще возникают в области сухожильного центра или в месте его перехода в мышечную часть диафрагмы. Чаще разрыв левого купола. В плевральную полость перемещается желудок, тонкая или толстая кишка, сальник, селезенка, часть печени.

Классификация:

• Острая (эвентрацию органов живота в грудную полость в момент травмы или сразу после нее),

• Хроническая, ущемленная травматическая диафрагмальная грыжа.

• Истинная/ ложная.

Клиника:

• При выпадении органов брюшной полости в грудную клетку – симптомы сдавления легкого (это одышка, цианоз, сердцебиение, аритмии, икота).

• Сдавление в ране диафрагмы полых органов – признаки кишечной непроходимости.

• В остром периоде превалируют симптомы сопутствующей травмы (плевропульмональный шок, сердечная, дыхательная недостаточность, кровотечение, перитонит, переломы костей).

• Возможные диспепсические расстройства при грыже представлены отрыжкой воздухом или кислым, постоянной изжогой, которая может усиливаться после еды или при наклонах туловища, метеоризмом, рвотой, не приносящей облегчения.

Осложнения:

• острые кровотечения, проявляющиеся кровавой рвотой или меленой.

• Из-за постоянного попадания агрессивного содержимого желудка на слизистую нижней трети пищевода - рефлюкс-эзофагит (ГЭРБ).

• Длительное сдавление -> перитонит.

• ущимление

Диагностика:

• Над грудной клеткой тимпанит, кишечные шумы, гемо- или пневмоторакс при ранениях живота.

• Эзофагеальная манометрия: оценить сост сфинктеров (глоточно-пищеводного и кардиального), двиг ф-ю пищевода на разл уровнях.

• Rg-исследование пищевода и желудка: высокое расположение пищ сфинктера, нахождение кардии над диафрагмой, отсутствие поддиафрагмального отдела пищевода, расширение диаметра пищ отверстия диафрагмы, задержка бариевой взвеси в грыже. Отрицательная рентген-динамика – смещение правого купола диафрагмы вверх в течение нескольких дней после травмы при выпадении печени в плевральную полость

Лечение: – срочная операция. Лапаротомный или лапороскопический доступ. Ушивание дефекта отдельными швами из нерассасывающегося шовного материала после низведения органов.

Лапароскопическая фундопликация - при грыжевом выпячивании через эзофагеальное отверстие диафрагмы. Формирование околопищеводной муфты из дна желудка с фиксацией к диафрагме и сужением диафрагмального отверстия позволяет устранить грыжевой дефект и восстановить запирательную функцию кардиального сфинктера. Преимуществами лапароскопического вмешательства являются низкая травматичность, сокращение длительности операции, более быстрое послеоперационное восстановление пациента.

Лапаротомная и торакотомная герниопластика. При параэзофагеальных и скользящих грыжах выполняют гастрокардиопексию, операцию Белси, фундопликацию по Ниссену.

Для устранения больших дефектов проводят аллопластику с установкой нейлонового, тефлонового, капронового протеза.

В дальнейшем повышается риск развития рецидивов грыжи, особенно после оперативного вмешательства по укреплению диафрагмальных отверстий аллотрансплантатом.