36. Повреждения перикарда и сердца при открытой травме груди: этиология, патогенез, клиника, осложнения, диагностика, лечение, исходы.

- В билетах: Ранения сердца и перикарда: патоморфология, осложнения, клиника, диагностика, лечение, исходы - ответ с дока

Ранение сердца – это повреждение с кровотечением в сердечную сорочку, дающие при затруднении оттока накопления в ней крови (гемоперикард).

Этиология:

• при ножевых и огнестрельных ранениях,

• реже являются следствием переломов грудины или ребер.

Клиника:

• Кровотечение, шок.

• Боли в груди и области сердца, тревога, чувство страха, беспокойство.

• Тампонада сердца (может развиться при наличии в перикарде всего 60—100 мл крови и сгустков)- чувство нехватки воздуха, а при повреждении коронарных артерий и множественных ранениях – значительные боли в сердце. Острая тампонада сердца проявляется триадой Бека - резкое снижение артериального давления, быстрое и значительное повышение центрального венозного давления, отсутствие пульсации сердца при рентгеноскопии грудной клетки.

• Бледность, частый нитевидный пульс, аритмия, расширение границ, глухость тонов сердца, снижение артериального и повышение венозного давления.

• При большом гемоперикарде- парадоксальный пульс – это ослабление или исчезновение пульсовой волны в момент вдоха.

• Когда перикард перестает растягиваться, дальнейшее поступление даже небольшого количества крови резко нарушает сократимость миокарда. Смещение межжелудочковой перегородки резко ухудшает наполнение и ударный объем левого желудочка. Значительно падает сердечный выброс, может внезапно развиться тяжелая артериальная гипотония

Осложнения: тампонада, тяжелая артериальная гипотензия, шок

Диагностика

• Наличие раны в прекордиальной зоне, которая ограничивается: Сверху – вторым ребром; Снизу – левым подреберьем и подложечной областью; Слева – средней подмышечной линией; Справа – парастернальной линией.

• На Рентгене - увеличение обьема сердца, сглаживание сердечной талии, треугольная или шаровая форма сердечной тени. Иногда уровень жидкости и воздух в полости сердечной сорочки или плевры - гемоперикард или гемопневмоперикард. При слепом осколочном или слепом пулевом ранении - инородное тело.

• На ЭКГ - может быть снижение вольтажа зубцов. Инфарктоподобные изменения при ранениях желудочков. При нарушении внутрижелудочковой проводимости - зазубренность и расширение QRS.

• Пункция перикарда, позволяющая выявить кровь в его полости.

• ЭХО –КГ: расхождение листков перикарда (более чем на 4 мм ), наличие в полости сердечной сорочки жидкости и эхонегативных образований (свертков крови), зон акинезии в области раны миокарда, снижение сократительной способности миокарда.

• Диагностическая торакоскопия

Лечение:

Левосторонняя переднебоковая торакотомия в 4-м – 5-м межреберье.

При расположении наружной раны рядом с грудиной выполняют продольную стернотомию. Перикард вскрывают и обнажают сердце. Временно останавливают кровотечение. Затем полость перикарда освобождают от крови и сгустков. Ушивают рану.

• Восполнение кровопотери, коррекция нарушенного гомеостаза.

• При остановке сердца - его массаж. При фибрилляции желудочков - дефибрилляция.

Исход: выздоровление; м/б послеоперационные осложнения: постперикардиотомический синдром, который характеризуется лихорадкой, болью в груди, перикардиальным выпотом, шумом трения перикарда и изменениями на ЭКГ.

37. Инфекционные осложнения закрытых и открытых трав груди: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение, исходы. - в билетах: Инфекционные осложнения закрытых и открытых трав груди: причины, виды, клиника, диагностика, лечение, исходы - ответ с дока

Виды:

• пневмонии,

• эмпиема плевры,

• нагноение ран грудной стенки,

• свернувшийся гемоторакс.

• Реже - перикардит, бронхиальные свищи, абсцесс и гангрена легкого.

Пневмонии.

• Могут развиваться как на стороне поражения, так и на противоположной.

• Инфекция обычно присоединяется вторично.

• Пневмонии носят, преимущественно, очаговый характер с локализацией в нижних долях и проявляется на 3–5 сутки после травмы.

Причины:

• аспирация крови с нарушением проходимости бронхов и развитием ателектазов,

• ухудшение дренажной функции бронхов и подавление кашлевого рефлекса из-за боли с избыточным скоплением мокроты и слизи в трахеобронхиальном дереве,

• нарушение циркуляции в малом круге кровообращения на фоне общей гиповолемии.

Лечение: антибиотики, бронхолитики, антигистаминные, оксигенотерапия, отхаркивающее

Острая эмпиема плевры

• происходит микробное загрязнения плевральной полости в момент ранения,

• проникновения микрофлоры из поврежденного бронхиального дерева или прорыва в полость плевры гнойных очагов из легкого, раны грудной стенки,

• или вследствие нагноения свернувшегося гемоторакса.

Причины: Наличие крупных инородных тел в полости плевры, вторично открывшийся пневмоторакс, недостаточно тщательная обработка раны грудной стенки или ткани легкого

Диагностика:

• плевральная пункция + бактериологическое исследование пунктата

• Проба Н. Н. Петрова: плевральный пунктат наливают в пробирку, разбавляют в 4–5 раз дистиллированной водой и взбалтывают. Неинфицированная кровь дает прозрачную гемолизированную среду, мутная жидкость говорит о нагноении.

• Проба Ф. А. Эфендиева: в пробирку наливают 3–5 мл пунктата и центрифугируют его или отстаивают. При отсутствии признаков нагноения соотношение осадка и жидкой части составляет 1:1. При инфицировании гемоторакса увеличивается количество жидкой части (из-за разбавления излившейся крови воспалительным экссудатом) + виден слой лейкоцитов.

Лечение:

• Пункция плевральной полости с удалением экссудата, промыванием полости раствором антисептиков и введением массивных доз антибиотиков и протеолитических ферментов проводят до полной ликвидации остаточных полостей

• При безуспешности пункций прибегают к закрытому дренированию плевральной полости с постоянной активной аспирацией ее содержимого.

• Предупредить развитие эмпиемы плевры может быстрое и полное расправление спавшегося легкого.

Острый гнойный перикардит.

Клиника: ухудшение общего состояния пациента, ослабление и учащение пульса, исчезновение верхушечного толчка, глухостью сердечных тонов, расширение тени сердца на рентгенограмме, появление эхокардиографических признаков скопления жидкости в полости перикарда.

Лечение: перикардиоцентез с дренированием полости перикарда, для последующей ее санации с введением массивных доз антибиотиков (с учетом чувствительности к ним микрофлоры) и протеолитических ферментов (терридеказы, террилитина). При отсутствии эффекта - перикардиотомия под мечевидным отростком внеплевральным доступом с последующим дренированием и санацией перикарда.

Вторично открывшийся пневмоторакс (расхождение швов раны грудной стенки при отсутствии сращений висцерального и париетального листков плевры) — результат нагноительного процесса в ране грудной стенки или в плевральной полости. Его можно закрыть повторным ушиванием раны грудной стенки с обязательным проведением вторичной хирургической обработки. После ушивания раны плевральную полость дренируют через дополнительный разрез у нижней границы полости (обычно в восьмом межреберье). Антибиотики вводят внутриплеврально, внутримышечно и в окружности раны.

Гангрена и абсцесс легкого. Лечение: дренирование полостей деструкции + а/б в/в и внутриплеврально могут возникнуть показания к радикальному оперативному вмешательству (удаление пораженной части легкого).