35. Торакоабдоминальные ранения: этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика и лечение, исходы.

- в билетах: Торакоабдоминальные ранения: причины, патоморфология, клиника, осложнения, диагностика, принципы лечения - ответ с дока

Торакоабдоминальная травма – это травматическое повреждение, при котором наблюдается нарушение целостности диафрагмы, грудной и брюшной полостей.

Причины:

• проникающее ранение острым предметом, огнестрельная рана, удар или сдавление( ДТП; несчастные случаи на производстве)

• 90% от общего числа случаев -открытые повреждения, 10% – закрытые.

Патоморфология:

ДЫХАТЕЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА:

• т.к повреждеа грудная стенка и уменьшен объем легких на фоне разрывов легочной паренхимы, пневмоторакса или гемоторакса,

• ухудшается проходимость дыхательных путей в результате разрывов бронхов, скопления в их просвете крови, избыточной продукции слизи и рефлекторного бронхоспазма.

• Из-за снижения продукции сурфактанта образуются ателектазы.

• Т.к нарушено питание тканей - возникает отек интерстиция.

• При тяжелых травмах возможно развитие шокового легкого.

ЖИВОТ:

• При повреждении полых органов живота происходит обильное обсеменение бактериальной флорой.

• Наблюдается токсемия, парез кишечника, развивается перитонит.

• Повреждение паренхиматозных органов → обильное кровотечение.

Быстро нарастающая гиповолемия + болевой синдром + прогрессирующие дыхательные расстройства + токсемия = развитие травматического шока

Классификация: ЕСЛИ ЕЕ НЕ БУДЕТ В ВОПРОСЕ, ТО НЕ ЧИТАЙ!!!

С учетом наличия или отсутствия раневого канала: открытые и закрытые травмы. По отношению раневого канала к тем или иным анатомическим структурам:

К грудной клетке: с нарушением или без нарушения целостности плевральной полости; с повреждением либо без повреждения ОГК. К брюшной полости: торакоперитонеальные – проникающие в полость живота; торакоретроперитонеальные – с распространением на забрюшинное пространство. К диафрагме: может быть поврежден сухожильный центр, передний, боковой или задний скаты грудобрюшной преграды.

• с преимущественными симптомами повреждений ОГК 

• с превалированием травм ОБП

• с примерно равными по тяжести повреждениями органов обеих полостей

• с изолированными разрывами диафрагмы или без проявлений со стороны соматических органов (11%).

Клиника: зависит от тяжести травмы. Могут быть:

• расстройства дыхания, гемо- или пневмоторакс, подкожная эмфизема,

• Симптомами со стороны ОГК являются подкожная эмфизема, ослабление или отсутствие дыхательных шумов. Возможно кровохарканье.

• напряжение мышц передней брюшной стенки, боли в животе, дисфагия,

• признаки массивной кровопотери,

• перитонит,

• цианоз,

• тахикардия.

При первичном осмотре могут обнаруживаться ссадины, раны и гематомы, указывающие на возможную локализацию поражений. При переломах ребер определяется крепитация. При травмах перикарда сердечные тоны глухие или не прослушиваются.

Осложнения: тампонада сердца, острая дыхательная недостаточность, ДВС синдром, сепсис, ТЭЛА, полиорганная недостаточность

Диагностика:

• Рентгенография. 

- Определяется высокое стояние диафрагмы, газ в брюшной полости. - Возможно смещение ОБП в грудную полость. - При введении контраста в плевральную полость затеки препарата визуализируются в зоне живота. - На рентгенограммах ОГК переломы ребер, пневмоторакс, гемоторакс, - на снимках позвоночника и таза м/б переломы.

• Торако/Лапароскопия: Для уточнения характера и объема повреждений ОГК/ визуализация разрыва печени или селезенки

• Торако/лапароцентез: выявляется кровь в обеих полостях.

• Лабораторные анализы:  оценить тяжесть кровопотери, степень обменных расстройств и нарушений функций различных органов.

Лечение: экстренная госпитализацият в отделение абдоминальной или торакальной хирургии.

Догоспитальный этап - освобождение верхних дыхательных путей,  - оксигенотерапия, ИВЛ, - струйные вливания солевых и коллоидных растворов для коррекции гиповолемии, - введение бикарбоната натрия для устранения ацидоза, - введение сердечных гликозидов, гормональных и антигистаминных средств для поддержания деятельности органов и систем,

Подготовка к операции. 

• по показаниям - трахеотомия,

• продолжить инфузионную терапию,

• проводят реанимационные мероприятия, переливания крови и кровезаменителей

• дренирование плевральной полости!!!

Хирургическое вмешательство.  торакотомия, лапаротомия или тораколапаротомия.

Операция включает тщательную ревизию полостей, ушивание разрывов паренхиматозных органов, восстановление целостности полых органов, ушивание разрыва диафрагмы, дренирование.

Иногда требуется резекция печени, кишки и других органов, наложение колостомы или разгрузочной холецистостомы.