29. Медиастиниты: определение понятия, причины, классификация, клиника, осложнения, диагностика, лечение, исходы.

- В билетах: Гнойные медиастиниты: определение понятия, классификация, патоморфология, клиника, осложнения, диагностика. - ответ с дока

Медиастинит – это асептический или микробный воспалительный процесс в клетчатке средостения с острым либо хроническим течением.

Средостение- это комплекс органов, расположенных м/у правой и левой плевральными полостями. Органы средостения: Трахея, главные бронхи, пищевод. Нервы: диафрагмальный, блуждающий, левый возвратный, симпатический ствол. Лимфатические сосуды и лимфоузлы. Сердце, грудная часть аорты, легочные артерии и вены, полые вены и другие сосуды. Вилочковая железа.

Боковыми границами средостения служат медиастинальные листки плевры, спереди - грудина на всем ее протяжении от яремной вырезки рукоятки до мечевидного отростка. Заднюю границу средостения составляет позвоночник от III до XI ребер, нижнюю – купол, вернее сухожильный центр диафрагмы. Верхняя граница средостения не представлена никакими анатомическими образованиями. Поэтому верхней границей средостения условно принято считать плоскость, проходящую горизонтально спереди через яремную вырезку, а сзади через тело III грудного позвонка.

Классификация:

1)

• Первичный: вследствие травмы и экзогенного инфицирования при открытых огнестрельных травмах средостения, при инструментальных манипуляциях (эзофагоскопии, бужировании пищевода).

• Вторичный- инфицирование средостения контактным путём из эндогенных гнойных очагов (гнойные воспаления клетчатки шеи, распадающийся рак пищевода, нагноение легких и тд)

2) По распространенности: острые гнойные и негнойные лимфадениты средостения с вовлечением в воспаление окружающей клетчатки, множественные и единичные абсцессы средостения; флегмоны средостения, склонные к отграничению и прогрессирующие.

3) По характеру экссудата: серозные, гнойные и гнилостные.

4) По виду возбудителя: анаэробные, гангренозные, туберкулезные.

5) По локализации:

а – Передние - верхние, выше 3 ребра; нижние, книзу от 3 межреберья; всего переднего отдела средостения

б – Задние - верхние, выше 5 грудного позвонка; нижние, ниже 5 грудного позвонка; всего заднего отдела

в – Тотальные.

6) По клиническому течению: острые, первично и вторично хронические.

Клиника:

1. Болевой синдром

2. Интоксикационный синдром

3. Сдавление анатомических образований шеи: нервов, трахеи, пищевода. Отек мягких тканей, инфильтрация, болезненность при пальпации.

В первые часы от момента травмы – болевой шок. Сдавление органов средостения из- за эмфиземы и отека.

При повреждении медиастенальной плевры – гидровневмоторакс. Боли в грудине. Затруднение глотания при СРП. Не могут глубоко дышать. Принимают вынужденное положение – полусогнутым. Быстро нарастает жажда одышка. Привозят больных с подозрение на инфаркт, прободную язву желудка

Осложнения: 1.Двустороняя эмпиема плевры (из-за разрушения медиастинальной плевры) 2. Сепсис 3. Аррозивные кровотечения

Диагностика: клинический минимум (АОК, ОАМ, БХ АК, КОАГУЛОГРАММА)

-Rg – признаки воспалительной инфильтрации клетчатки, наличие газа, повреждения пищевода. Расширение срединной тени. Эмфизема средостения (повреждение пищевода). Применение контраста. Водорастворимые контрасты, м. б. барий

-Эзофагоскопия – удаление инородного тела. Аспирация гноя через средостение через дефект в стенке пищевода.

- СКТ грудной клетки + водорастворимые контрасты

Лечение: (ЛУЧШЕ ЕГО ТОЖЕ ПРОЧИТАЙ МНЕ)

1. Адекватное дренирование гнойника в средостении: Шейная медиастинотомия по Разумовскому. Чрезбрюшинная медистинотомия по Савиных. Вскрытие нижне-переднего медиастинита. По Насилову. Экстренная боковая торакотомия – операции наиболее эффективны в первые 12 – 18 часов.

2. Прекращение поступления инфицированного содержимого в средостение: ушивание дефекта пищевода. Резекция грудного отдела пищевода с наложением гастростомы.

3. Обеспечение полноценного питания: парентеральное питание. Через гастро, еюностому. Назогастрольный зонд.

Антибиотикотерапия. Дезинтоксикационная терапия. Обезболивание.

Исходы: очень тяжелое заболевание – (среднем 40%) летальность. Переход инфекционного очага в средостение – ухудшает прогноз на 40%. Если нет адекватного хирургического лечения в первые 2-3 дня -> больной погибает

30. Закрытая травма груди: определение понятия, классификация, клинические синдромы, диагностика. - в билетах: Закрытая травма груди: определение понятия, причины, клинические синдромы. Нарушение механики дыхания: клиника, диагностика, лечение.

- док + инет

Закрытая травма груди – это повреждение костного каркаса грудной клетки и расположенных в нем органов без повреждения кожи.

Причины: прямые удары, сдавление груди при обвалах, погрузочно-разгрузочных работах, ДТП, спортивные травмы.

Классификация:

1. Без повреждения костного каркаса грудной клетки (ушибы, гематомы, разрывы мышц).

2. С повреждением костного каркаса грудной клетки (переломы ребер, грудины, ключицы, лопатки).

3. Без повреждения внутренних органов.

4. С повреждением внутренних органов (легкое, сердце и крупные сосуды, трахея и бронхи, пищевод и органы заднего средостения).

Клинические синдромы:

1) газовый синдром –патологические состояния, при которых наблюдается выход воздуха за пределы воздухоносных путей (средостении, плевральной полости, грудной стенки) Относится: пневмоторакс, интеостциальная эмфизема, эмфизема средостения, подкожная эмфизема, пневмоперикард

2) Внутреннее кровотечение – травма стимулирует продукцию вязкого секрета + кровь из разорвавшихся тканей сворачивается, образуя сгустки, закрывающие бронхи – стенки альвиол спадаются, возникает ателектаз легкого. Безвоздушная ткань пропитывается отечной жидкостью -> развитие гнойного процесса

3) Синдром травматической асфиксии – при внезапном, сильном сдавлении грудной клетки. Рефлекторно закрывается голосовая щель, резко повышается давление в дыхательных путях и в бассейне полой вены, обратный кровоток в венах верхней половины туловища -> носовое кровотечение, множество петехиальных кровоизлияний.