4. Торакоскопия и видеоторакоскопия: показания, противопоказания, методики выполнения.

- есть в билетах

- ответ из документа

Торакоскопия — эндоскопическое исследование плевральной полости с помощью торакоскопа. С помощью этого метода можно осмотреть париетальную и висцеральную плевру, выявить патологические изменения в плевре и легких, произвести биопсию.

Видеоторакоскопия позволяет выполнить биопсию плевры, легкого, лимфатических узлов средостения и корня легкого. Сочетает в себе возможности диагностических и оперативных вмешательств.

ТОРАКОСКОПЫ:

• жесткий (или ригидный) торакоскоп с комплектом вспомогательных инструментов

• фиброторакоскоп, который в основном применяют для визуального осмотра плевральной полости

Показания для диагностической торакоскопии:

• экссудативные плевриты неясной этиологии;

• пиопневмоторакс;

• подозрение на опухоль плевры (мезетелиому), туберкулез, доброкачественные и другие плевральные изменения

• пороки развития висцерального и париетального листков плевры;

• субплеврально размещенные воспалительные и онкологические процессы в легких, грудной стенке и средостении.

Показания для лечебной торакоскопии:

• разрушение спаек;

• лечение спонтанного пневмоторакса;

• лечение рецидивирующих незлокачественных выпотов;

• плевродез при злокачественных плевральных выпотах.

Противопоказания

• двустороннее поражение легких, сопровождающееся выраженной дыхательной недостаточностью;

• заболевания сердца с тяжелыми нарушениями ритма и сердечной недостаточностью 3 степени;

• геморрагические диатезы;

• тяжелое состояние больного вследствие заболеваний различных внутренних органов (печени, почек);

• облитерация плевральной полости.

Техника торакоскопии.

• Исследование чаще проводят под эндотрахеальным наркозом, иногда применяют местную анестезию, которую дополняют проводниковой блокадой межреберных нервов.

• Положение больного на операционном столе определяется местом торакоцентеза. Чаще всего пациент располагается лежа на здоровом боку.

• Точка разреза в 4-м или 5-м межреберье немного кпереди от средней подмышечной линии,

• Обложить стерильными салфетками, кожу обработать антисептиками.

• После разреза кожи ткани тупо раздвигают или прокалывают троакаром.

• При отсутствии воздуха или жидкости в плевральной полости перед проведением исследования налагают искусственный пневмоторакс, чтобы легкое спалось на 1/3—1/2 своего объема.

• Затем через гильзу троакара вводят оптическую систему торакоскопа, плевральную жидкость удаляют и поэтапно осматривают все отделы плевральной полости.

• Торакоскопия может проводиться через единственный разрез (при этом инструменты вводят через операционный канал торакоскопа) или через два разреза- вторая точка входа в плевральную полость служит для введения инструментов и проведения манипуляций

5. Плевральная пункция: показания, методика, осложнения. Исследование плевральной жидкости. - есть в билетах - ответ из документа

Плевральная пункция – прокол грудной стенки и оболочки, покрывающей легкие (плевры), который производится с диагностической или лечебной целью. В норме количество плевральной жидкости не более 15 мл.

Показания: подозрение на наличие в плевральной полости воздуха или жидкости

• гидроторакс,

• эксудативный плеврит,

• хилоторакс неясного генеза,

• пиоторакс, пиопневмоторкс,

• гемоторакс,

• пневмоторакс,

• пневмогемоторакс,

• карциноматоз плевры,

Методика:

Используется

• игла с тупым срезом (1,5 – 2 мм, длиной 8 – 12 см), герметично соединенная с системой для откачивания жидкости,

• стерильная емкость 100 – 200 мл,

• два кровоостанавливающих зажима,

• емкость для плевральной жидкости,

• стерильные пробирки с питательными средами предметные стекла,

• антибиотики, анестетики,

• шприц Жане,

1- Положение пациента сидя на стуле лицом к спинке. Рука отведена за голову (для расширения межреберных промежутков) или опираться о спинку стула. 2- Место прокола обрабатывается спиртом и раствором йода. 3- Местная анестезия (р-р новокаина) 4- Если: - пневмоторакс: прокол в 3-4 межреберье по передней или средней подмышечной линии. - удаление жидкости (гидроторакс): прокол в 6-7 межреберье по средней или задней подмышечной линии. У слабых больных жидкость аспирируют: а) в горизонтальном положении на больном боку в 6-ом меж­реберье по лопаточной линии, направляя иглу вперед и кнаружи, к внутренней по­верхности боковой грудной стенки; б) в полусидячем положении в 6-ом межреберье по задней подмышечной линии, направляя иглу внутрь и к задней грудной стенке. 5- Откачивание содержимого плевральной полости проводится медленно, чтобы исключить смещение средостения (до 1,5 л жидкости). 6- Место пункции обрабатывается йодонатом и спиртом, после чего накладывается стерильная салфетка и закрепляется лейкопластырем. Далее тугое бинтование грудной клетки. 7- Материал должен быть доставлен в лабораторию для исследования не позднее чем через час

Осложнения:

• Обморок, коллапс. ( в связи с действием местным анестетиком и перепадом внутриплеврального давления.)

• Пневмоторакс возникает вследствие нарушения герметичности пункционной системы и травмы иглой легкого.

• Переход серозного плеврита в гнойный.

• Внутриплевральное кровотечение из межреберных сосудов.

• Ранение печени и селезенки возможно в результате неправильного выбора места плевральной пункции, без учета высокого положения купола диафрагмы.

• Ранение полого органа (желудка, ободочной и тонкой кишок) в плевральной полости из-за диафрагмальной грыжи, не распознанной перед пункцией.

Исследование плевральной жидкости:

Макроскопическое изучение определяют характер, цвет, прозрачность, относительную плотность жидкости

По характеру:

- Транссудаты (невоспалительные жидкости)

- Экссудаты (жидкости воспалительного характера) бывают серозные и серозно-фибринозные(при экссудативных плевритах туберкулезной этиологии, ревматических плевритах),геморрагические, хилезные (при затруднении лимфооттока через грудной проток вследствие сдавления опухолью), псевдохилезные (молочный вид этих экссудатов обусловлен не увеличенным содержанием жира, как в хилезных, а своеобразным изменением белка; наблюдаются иногда при липоидной дистрофии почек), гнилостные (при присоединении гнилостной флоры).

• Цвет и прозрачность Транссудаты и серозные экссудаты имеют светло-желтый цвет, прозрачные;

• Относительную плотность  определяют с помощью урометра.

Микроскопическое исследование: позволяет детально изучить клеточный состав пунктата.

• Эритроциты в том или ином количестве присутствуют в любой жидкости. В транссудатах и серозных экссудатах их выявляют в небольшом количестве; в геморрагических экссудатах они обычно покрывают все поле зрения.

• Лейкоциты в небольшом количестве (до 15 в поле зрения) обнаруживаются в транссудатах и в большом количестве – в жидкостях воспалительного происхождения (особенно много в гнойном экссудате).

• Клетки мезотелия распознают по большим размерам, округлой или полигональной форме.

• Опухолевые клетки 

• Жировые капли- встречаются в гнойных экссудатах с клеточным распадом и в больших количествах в хилезных экссудатах.

• Кристаллы холестерина Обнаруживаются в старых осумкованных выпотах, чаще туберкулезной этиологии.