23. Послеожоговые рубцовые стриктуры пищевода и желудка: определение понятия, патогенез, патоморфология, классификация, клиника, диагностика, лечение, исходы.

- в билетах: Рубцовые стриктуры грудной и брюшной части пищевода и желудка: определение понятия, причины, классификация, патоморфология, клиника, диагностика, принципы лечения - ответ с учебника+ док

Послеожоговые рубцовые стриктуры пищевода – это сужения просвета пищевода различной протяженности и на разных его уровнях за счет разрастания и созревания рубцовой ткани в стенке пищевода вследствие воздействия экзогенных факторов, сопровождающиеся его деформацией.

Через 4 – 5 недель после химического ожога пищевода при ожоге 2 – 3 степени развивается рубцовый стеноз пищевода.

Причины: хим ожог 2-3 степени, а ожог вследствие случайного или пред­намеренного (попытка суицида) проглатывания концентрированных рас­творов кислот (соляная, серная, уксусная), щелочей (каустическая сода, на­шатырный спирт) и других жидкостей

Патоморфология: При послеожоговой рубцовой стриктуре через неделю после химической травмы глотание становится менее болезненным и более свободным, это связано с уменьшением отека. Постепенно болезненность проходит, дисфагия уменьшается. Однако с шестой недели по мере замещения грануляций фиброзной тканью вновь усиливается дисфагия, которая носит прогрессивно нарастающий характер. Затем, по мере ретракции рубцов, проходимость пищевода ухудшается. Возникает пищеводная рвота – сразу после проглатывания пищи. Далее пациент перестает глотать даже воду.

Классификация:

• одиночные и множественные;

• полные (проходимость пищевода отсутствует) и неполные (сохраняется некоторый просвет пищевода),

• высокие (глоточные, шейные), средние (аортальные, бифуркационные) и низкие (эпифренальные и абдоминальной части пищевода), расположенные по оси пищевода или эксцентрично.

По протяженности:

• пленчатые стриктуры, представляющие собой тонкие мембраны шириной до 0,5 см;

• кольцевидные протяженностью 2-3 см и трубчатые длиной более 3 см.

По форме расширения:

а) коническая;

б) мешотчатая.

По наличию осложнений:

а) ложные ходы в средостение;

б) дивертикулы пищевода;

в) рубцовое укорочение пищевода;

г) пищеводно-респираторные свищи.

Клиника:

• Основной симптом— дисфагия ( появляется с3—4-й недели)

• При высоких стенозах пища во время глотания может попадать в дыхательные пути, вызывая ларингоспазм, приступы мучительного кашля и удушье.

• Воспалительные заболевания бронхов и легких вследствие регургитации пищи и аспирации ее в дыхательные пути.

• Тошнота, рвота (при кровотечениях - с кровью);

• мучительные боли в горле, по ходу пищевода, эпигастрии;

• общая слабость, головокружение;

• затрудненное дыхание.

Диагностика:

• При физикальном обследовании: - отек и набухание слизистой ротовой полости, зева, гортани; - рыхлая слизистая; - пораженная поверхность - студневидная, со стекловидным оттенком; - резкой границы с неповрежденными тканями нет; -аускультативно в легких, возможно, ослабленное дыхание; сухие и влажные хрипы; - тахикардия; болевой шок.

• ОАК,

• ОАМ

• биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза);

• контрастная рентгенография (рентгеноскопия) пищевода и желудка с барием (в положении стоя) (УД-В) выявляется локализация и протяженность сужения просвета, оценка состояния стенки пораженного пищевода и определение патологии со стороны желудка.

• эндоскопическая эзофагогастроскопия (ФЭГДС) уточняют уровень и расположение устья сужения пищевода; определяют диаметр сужения; состояние слизистой оболочки в супрастено­тическом расширении и степень вовлечения ее в воспалительный процесс;

• рентгенография органов грудной клетки;

• УЗИ брюшной полости

• Фибробронхоскопия.

• ЭКГ для исключения сердечной патологии

Лечение: купирование симптомов интоксикации; восстановление или улучшение проходимости пищевода.

Хирургическое вмешательство в условиях стационара: Бужирование пищевода.

Бужирование показано всем больным с послеожоговыми стриктурами пищевода. Перед ним через сужение проводят тонкий металлический про­водник, по которому вводят бужи, что позволяет уменьшить опасность пер­форации пищевода.

Противопоказания:

• продолжающийся медиастинит,

• бронхопищеводный свищ.

Для достижения стойкого клиниче­ского эффекта лечение бужированием необходимо проводить в течение многих недель и даже месяцев.

Профилактическое бужирование пищевода: (с9—11-хсуток) бужирования пищевода в течение 6 – 12 мес в сочетании с подкожным введением лидазы в течение 2 нед. Перед началом бужирования необходимо произвести эзофагоскопию, которая позволит установить степень ожога, отсутствие неотторгнувшихся некротизированных тканей.

У взрослых буж №40 диаметр 12,5 – 13,0 мм. При ФГДС гастроскопа равен бужу №40

ФГДС на 8 сутки, затем на 3-4 неделе. (если катаральный эзофагит (небольшая гиперемия без стеноза)- домой; если язвенный эзофагит- сужение пищевода-бужируем)

Лечебное бужирование с 15 размера ( есть по нити/ по струне)

Хирургическое лечение.

• эзофагопластика большая кривизна желудка

• эзофагопластика левой половиной толстой кишки

• эзофагопластика тонкой кишкой

Медикаментозное лечение:

• Антибактериальная терапия. цефазолин или петициллин

• Ненаркотические и наркотические анальгетики (трамадол или кетопрофен или кеторолак; парацетамол).

• НПВС в целях обезболивания назначается перорально. НПВС в целях послеоперационного обезболивания следует начинать за 30-60 мин до предполагаемого окончания операции внутривенно.