20. Спонтанный пневмоторакс: определение понятия, причины, классификация, клиника, осложнения, диагностика, лечение, исходы.

- в билетах есть - из документа

Спонтанный пневмоторакс - состояние, характеризующееся скоплением воздуха в плевральной полости и не связанное с механическим повреждением грудной стенки или легочной ткани при травме или лечебных воздействиях.

Причины:

• чаще у лиц молодого возраста после физической нагрузки.

• ограниченный спаечный процесс в плевральной полости,

• нарушение целости легкого (перфорация булл, кист, абсцессов, опухолей, каверны, травмы, разрыв спаек).

• ФАКТОР РИСКА: частые простудные заболевания, определенный вид профессии (стеклодув, музыкант и др.).

Классификация:

• Закрытый: имеется однократное поступление воздуха в плевральную полость и перфорационное отверстие в булле быстро самостоятельно закрывается.

• Если плевральная полость во время вдоха и выдоха имеет свободное сообщение с бронхиальным деревом- открытый.

• Напряженный - развивается когда перфорационное отверстие на вдохе открывается, а на выдохе закрывается (= клапанный пневмоторакс).

В зависимости от степени спадания легкого тотальный и ограниченный

Клиника:

• Острая боль в грудной клетке

• затрудненное дыхание, одышка,

• сухой кашель,

• иногда сердцебиение.

• У некоторых больных клиника более стертая, что объясняется медленным поступлением незначительного количества воздуха в плевральную полость.

• При тяжелом состоянии положение в постели вынужденное, полусидя, отмечаются одышка до 30—80 дыхательных движений в 1 мин, цианоз и бледность слизистых оболочек, кожи, холодный пот, возбуждение.

• Постепенно боль уменьшается и спустя 2—3 сут исчезает, остается лишь одышка при физической нагрузке. Иногда незаметно для больного, не вызывая болевого синдрома, и случайно выявляется при рентгенологическом исследовании.

• отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания,

• перкуторно определяется тимпанит,

• аускультативно — ослабленное дыхание или оно вообще отсутствует.

• Правосторонний пневмоторакс характеризуется смещением границ сердца влево при обычном звучании тонов, левосторонний — ослаблением тонов сердца, исчезновением сердечной тупости слева от грудины. Этот симптом определяется в положении больного лежа, на ЭКГ отмечаются признаки увеличения нагрузки на правые отделы сердца в связи с гипертензией в легочной артерии, вызванной спаданием легкого.

• При клапанном пневмотораксе создаются условия для возникновения напряженного пневмоторакса со смещением органов средостения в противоположную сторону.

Осложнение:

• внутриплевральные кровотечения вследствие надрыва легочной ткани (спонтанный гемопневмоторакс);

• напряженный спонтанный пневмоторакс.

• Развиваются прогрессирующая дыхательная недостаточность, медиастенальная и подкожная эпедоизема;

• серозно-фибринозный пневмоплеврит.

Диагностика:

• Рентгенологическое исследование: проводят в вертикальном положении больного на выдохе, когда происходит наибольшее сжатие легкого. признаком является визуализация тонкой линии висцеральной плевры (менее 1 мм), отделённой от грудной клетки.

• Определяется возбужденная пульсация сердца на стороне поражения- пульсация типа взрывной волны.

• Торакоскопия:

• Плевральная пункция позволяет уточнить вид пневмоторакса. Напряженный пневмоторакс диагностируют на основании наличия резкой одышки, цианоза, нарастающей подкожной эмфиземы, резкого смещения органов средостения в здоровую сторону, высокого внугриплеврального давления. Поведение больных беспокойное.

Лечение: зависит от характера и объема пневмоторакса.

• При бессимптомном небольшом пневмотораксе не требуется. Воздух всасывается в течение нескольких дней и легкое расправляется самостоятельно.

• Иногда бывает необходимо ускорить эвакуацию воздуха 1—2 плевральными пункциями.

Если, несмотря на произведенные пункции, пневмоторакс сохраняется, необходимо на 2—3 дня дренировать плевральную полость. Резиновый дренаж проводят во 2-3 межреберьях по среднеключичной линии с помощью троакара. Его соединяют с опущенной под воду трубкой с клапаном на конце.

Может быть применен также любой вакуум-аппарат

• Для предупреждения инфицирования плевры в плевральную полость вводят антибиотики или антисептики.

• Больше 4 сут дренаж держать не рекомендуют, так как после этого срока он начинает служить входными воротами для инфекции.

При напряженном пневмотораксе – экстренная аспирация иглой При небольшом бессимптомном первичном спонтанном пневмотораксе – наблюдение и рентгенография в динамике При обширном или клинически выраженном первичном спонтанном пневмотораксе – установка аспирационного катетера При вторичном и травматическом пневмотораксе – установка дренажной трубки

Операция: торакотомия, тщательное ушивание дефектов легочной ткани, резекции участков, пораженных буллами или кистами. После тщательной проверки аэростаза рекомендуют с помощью скальпеля или марле тампонов удалить поверхностные слои мезотелия с висцераль и париетальной плевры, что способствует спаянию поверхности легкого с грудной стенкой и тем самым предупреждает рецидивы пневмоторакса.