_{ОТВЕТЫ ГОСП ХИРУРГИЯ 2021}

1. Методы клинического и дополнительного обследования больных при хирургической торакальной хирургии. - В билетах нет; - ответ с инета + учебник

1) ЖАЛОБЫ:

• кашель (сухой, влажный, периодический, постоянный),

• отхождение мокроты (количество), отхождение мокроты по утрам,

• одышка,

• дисфагия,

• чувство тяжести за грудиной,

• кровохарканье,

• субфебрилитет,

• тахикардия.

2) Объективное обследование (осмотр)

Осмотр.  одышка, ее характер и выраженность, цианоз, на участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, симметричность и форму грудной клетки и симметричность участия обеих ее половин в акте дыхания. Тип, характер и частоту дыхания. Периферический пульс и его основные параметры. Наличие или отсутствие симптомов интоксикации. Осматривают фаланги пальцев («часовые стёкла» и «барабанные палочки» патогномоничные при гнойных процессах в лёгких, например, при бронхо-эктатической болезни).

Пальпация. Тургор кожных покровов, лимфатические узлы, голосовое дрожание, верхушечный сердечный толчок.

Перкуссия. Описывают характер перкуторного звука: - ясный лёгочный (лёгочная ткань), - если тимпанит- то это воздух; - притупление, тупость (инфильтрация лёгочной ткани, жидкость). + Сравнительная перкуссия. Топографическая перкуссия: определение сердечной тупости, границы патологического перкуторного звука.

Аускультация. Оценивают хрипы, шум трения плевры, особые типы дыхания, характерные для патологических процессов.

3) ЛАБОРАТОРНО: ОАК, ОАМ, б/х, газы крови, исследование мокроты.

4) Спирометрия позволяет оценить состояние внешнего дыхания измерени­ем легочных объемов при помощи спирометра. 5) Проба Вотчала—Тиффно — функциональная проба для оценки трахео-бронхиальной проходимости путем измерения объема воздуха, выдыхаемого после максимального вдоха в первую секунду форсированного выдоха.

Дополнительные методы

1) Обзорная рентгенография органов грудной клетки- показано всем больным. Исследование проводят в двух плоскостях (проекциях) — прямой и боковой. Это нередко дает возможность не только выявить патологические изменения в легких и плевре, но и провести дифференциальную диагностику заболеваний.

2) Линейная томография – метод рентгенологического исследования, с помощью которого можно производить снимок слоя, лежащего на определённой глубине исследуемого объекта. 

3) КТ- Рентгенологический метод диагностики, позволяющий детально и послойно обследовать мягкие ткани и внутренние органы

4) МРТ лёгких

5) Бронхография - рентгеноконтрастный метод исследования бронхиального дерева, позволяющий оценить состояние бронхов до их самых мелких разветвлений. Бронхоскопия - эндоскопический метод исследования, позволяющий с помощью специального эндоскопического прибора (бронхоскопа) визуально оценить состояние дыхательных путей со стороны их просвета до устьев сегментарных бронхов

6) Ангиография — рентгенологическое исследование сосудов легких после введения в них контрастного вещества. Исследование производят для уточнения опера­бельно при раке легкого, для диагностики тромбоэмболии легочной ар­терии, артериовенозных аневризм и др.

7) Контрастное исследование пищевода

8) Ультразвуковое исследование с допплерографией- при обследовании внутренних органов с хорошим кровоснабжением или же наполненных жидкостью. УЗИ грудной клетки помогает разграничить инфильтрацию в лёгком и жидкость в плевральной полости, что не возможно сделать при рентгенографии.

9) Медиастиноскопия — диагностическая процедура у больных с вовлечением в процесс лимфатических узлов средостения.

10) Торакоскопия — эндоскопическое исследование плевральной полости с помощью специального инструмента — торакоскопа. Метод дает возмож­ность осмотреть париетальную и висцеральную плевру, выявить патологи­ческие изменения в плевре и легких, произвести биопсию.

11) Видеоторакоскопия позволяет выполнить биопсию плевры, легкого, лим­фатических узлов средостения и корня легкого.

12) Биопсия легкого. Закрытые биопсии - чрескожно с помощью режущей иглы, аспирационной иглы или через Фибробронхоскоп; открытые биопсии - требуют торакотомии. Из аспиратов биопсий производят цитологические исследования.

13) Сцинтиграфия легких. Исследование легочной вентиляции и перфузии с помощью сканирования помогает в установлении диагноза легочной эмболии.

2. Долевое и сегментарное строение легких. Значение сегментарного строения легких для клинической практики. - В билетах: Сегментарное строение легких. Значение сегментарного строения легких для клинической практики; - Ответ с документа

Легкие состоят из долей, разделенных междолевыми щелями. Щели не доходят до корня легкого, поэтому доли соединены перемычками легочной паренхимы.

ПРАВОЕ ЛЁГКОЕ

• 3 доли: верхняя; средняя; нижняя. Доли состоят из сегментов и разделены щелью

• Верхняя доля отделяется от средней горизонтальной щелью.

• Нижняя доля отделена от верхней и средней долей косой щелью

Бронхолегочный сегмент - участок легкого, соответствующий разветвлениям сегментарного бронха и сегментарной ветви легочной артерии. По форме сегмент напоминает пирамиду, вершина которой обращена к корню легкого, а основание граничит с легочной плеврой. Границы между сегментами образованы прослойками соединительной ткани, в которых проходят межсегментарные вены.

• Верхняя доля: С1 – верхушечный сегмент, С2 – задний сегмент, С3- передний сегмент.

• Средняя доля: С4 - латеральный сегмент, С5 - медиальный сегмент.

• Нижняя доля: С6 - верхний сегмент, С7 - медиальный (сердечный) базальный сегмент, С8 - передний базальный сегмент, С9 - латеральный базальный сегмент, С10 - задний базальный сегмент.

ЛЕВОЕ ЛЁГКОЕ

• 2 доли: нет средней.

• Верхнюю и нижнюю долю делит косая щель

• Верхняя доля: С1-2 — верхушечно-задний сегмент, С3 — передний сегмент, C4 — верхний язычковый сегмент, C5 — нижний язычковый сегмент.

• Нижняя доля: C6 — верхний сегмент, C8 — передний базальный сегмент, С9 — латеральный базальный сегмент, С10— задний базальный сегмент.

• Сегменты состоят из легочных долек — это участки паренхимы, внутри которых разветвляется мелкий дольковый бронх диаметром около 1 мм до концевой бронхиолы.

• Разветвления бронхов от главного до концевой бронхиолы образуют бронхиальное дерево.

• Концевые бронхиолы делятся на дыхательные, респираторные, бронхиолы 1-4 порядков.

• Последние ветвятся на альвеолярные ходы, а они после ветвления заканчиваются альвеолярными мешочками.

• Дыхательные бронхиолы, альвеолярные ходы, мешочки и альвеолы образуют альвеолярное дерево, или легочную паренхиму.

3. Диагностическая и лечебная бронхоскопия: показания, противопоказания, виды бронхоскопов. Диагностические и лечебные манипуляции при бронхоскопии. - в билетах есть - ответ документ

Бронхоскопия - эндоскопический метод исследования, позволяющий с помощью эндоскопического прибора (бронхоскопа) визуально оценить состояние дыхательных путей со стороны их просвета до устьев сегментарных бронхов

Показания:

Диагностическая

• Хронические воспалительные заболевания трахеи, бронхов, легких и плевры;

• Острые гнойные заболевания легких и плевры;

• Центральные и периферические опухоли бронхов, опухоли трахеи;

• Кисты и опухоли средостения, медиастинальные лимфоаденопатии;

• Туберкулез органов дыхания;

• Диффузные заболевания легких неясной этиологии;

• Повреждения трахеи, бронхов и легких, рубцовые и воспалительные стенозы, бронхиальные свищи.

• Упорый кашель, бронхообструктивный синдром.

• Кровохарканье и легочное кровотечение.

• Аномалии легких.

Лечебная

• хронические гнойные заболевания легких и бронхов;

• острые гнойные заболевания легких;

• инородные тела нижних дыхательных путей;

• легочные кровотечения;

• обструкция нижних дыхательных путей, обтурационный ателектаз легкого.

• Рубцовые стенозы трахеи и крупных бронхов.

• Бронхиальные свищи.

• Опухоли трахеи и крупных бронхов.

Противопоказания: острый инфаркт миокарда и острая коронарная недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, болезни внутренних органов в стадии декомпенсации.

Виды бронхоскопов

• Гибкий бронхоскоп (фибробронхоскоп): Из-за небольшого диаметра фибробронхоскоп может продвигаться в нижние отделы бронхов, практически не травмируя их оболочку. используется для диагностики заболеваний дыхательных путей, в том числе их нижних отделов. Можно визуализировать патологию и удалить инородные тела небольшого размера

• Жесткий бронхоскоп (жесткая полая трубка): уже нельзя рассмотреть мелкие бронхи (больше диаметр). Применяется для: борьбы с кровотечением, расширения просвета бронхов, удаления крупных инородных предметов из дыхательных путей, удаления слизи и жидкости из легких, промывания бронхов и введения растворов лекарств, удаления опухолей и рубцов. Использовать его с анестезией - Ригидная бронхоскопия - проводить манипуляции на трахеобронхиальном дереве более крупными инструментами- ригидный бронхофиброскоп Фриделя: состоит из рукоятки с осветительной системой и набора бронхоскопических трубок.

Диагностические манипуляции

• щипцевая биопсия,

• игловая пункционная биопсия,

• фрюоресцентная хромобронхоскопия с введением фотосенсибилизаторов,

• бронхоальвеолярный лаваж, установление источника кровотечения.

Лечебные манипуляции

• аспирация из дренирующего бронха, из полости распада, промывание полости,

• введение антибиотиков в бронхи, сосудосуживающих и муколитиков,

• изъятие инородного тела,

• экстренная остановка внутреннего кровотечения