Лечение

Респираторная поддержка. Одним из проявлений тяжелой ТЭЛА является гипоксемия, возникающая вследствие снижения перфузии легочной ткани. Показанием для начала оксигенотерапии у пациентов с ТЭЛА является снижение SаO2 меньше 90%. В выборе метода оксигенотерапии целесообразно придерживаться принципа наименьшей инвазивности: если есть возможность, лечение следует начинать с высокопоточной оксигенации (через лицевую маску или носовые канюли). В случае потребности в механической вентиляции у пациентов в тяжелом состоянии (например, при остановке кровообращения) целесообразно начинать с неинвазивной ИВЛ, а интубацию осуществлять только в случае неэффективности или непереносимости неинвазивной ИВЛ.

Медикаментозная терапия острой правожелудочковой недостаточности. Острая правожелудочковая недостаточность, приводящая к снижению сердечного выброса, является основной причиной смерти пациентов с ТЭЛА. Для лечения острой правожелудочковой недостаточности помимо реперфузии проводят коррекцию гиповолемии, используют вазопрессоры (норадреналин) и инотропы (добутамин), в самых тяжелых случаях применяют механическую поддержку кровообращения.

У пациентов с высокой и средней вероятностью ТЭЛА лечение антикоагулянтами (при отсутствии противопоказаний) следует начать незамедлительно, не дожидаясь результатов подтверждения диагноза с помощью диагностических тестов. Рекомендуются: эноксипарин, надропарин, фондапаринукс.

Механическая поддержка кровообращения и экстракорпоральная оксигенация. У пациентов с ТЭЛА высокого риска и остановкой кровообращения (или коллапсом) временно может быть использована механическая кардиореспираторная поддержка, предпочтительно – экстракорпоральная мембранная оксигенация. ЭКМО разгружает правый желудочек, шунтируя кровь из венозного русла в системный артериальный кровоток, минуя компрометированный малый круг кровообращения; оксигенация осуществляется экстракорпорально.

Реанимационные мероприятия в случае остановки кровообращения. Тромбоэмболия легочной артерии высокого риска должна входить в дифференциально-диагностический поиск у пациентов с остановкой кровообращения. В случае предполагаемой ТЭЛА, как можно раньше следует принять решение о проведении тромболитической терапии (если остается надежда на благоприятный прогноз). Если тромболитик (стрептокиназа) введен, длительность реанимационных мероприятий должна составлять не менее 60-90 минут (до принятия решения о неэффективности реанимации и ее прекращения).

Имплантация кава-фильтра. Учитывая эмболию фрагментами тромбов из системы вен нижних конечностей как патогенетическую основу развития ТЭЛА, долгое время господствовала идея механического предотвращения тромбоэмболии с помощью имплантации кава-фильтра. Имплантация кафа-фильтра может быть использована у больных с острой ТЭЛА и наличием абсолютных противопоказаний к антикоагулянтной терапии, а также у больных с ТЭЛА, рецидивирующей несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию.

Исходы:

• Выздоровление

• Рецидив ТЭЛА

• Смерть