Осложнения

У 95% больных сахарным диабетом развивается ангиопатическая форма диабетической стопы. Она осложняется гангреной.

Диагностика

Проводят следующие инструментальные исследования:

• Ультразвуковое дуплексное сканирование;

• Капилляроскопию;

• Реовазографию;

• Рентгенконтрастную и цифровую субтракционную ангиографию;

• Компьютерную томографию в ангиографическом режиме.

Лечение

Пациентам рекомендуют отказаться от употребления спиртных напитков и курения, нормализовать массу тела, носить специальную ортопедическую обувь. Эндокринологи проводят коррекцию лечения сахарного диабета. Каждому пациенту избирательно подбирают лекарственные препараты, позволяющие контролировать уровень глюкозы в крови.

Больным сахарным диабетом второго типа, у которых развилась диабетическая ангиопатия, назначают следующие антитромботические препараты:

• Варфарин;

• Клопидогрель;

• Дипиридамол.

Больным диабетической ангиопатией сосудистые хирурги выполняют этапные реконструктивно-восстановительные операции (стентирование, шунтирование). Широко используют эндоваскулярные методы реваскуляризации (восстановления кровотока).

Исходы:

1. Выздоровление

2. Осложнения в ходе лечения или вне лечения

3. Смэрть от неизлеченной гангрены

76. Аневризмы брюшного отдела аорты и артерий: определение понятия, этиология, патогенез, клиника, осложнения, диагностика, лечение, исходы.

Под аневризмой брюшной аорты подразумевают:

- Любое расширение диаметра инфраренального отдела брюшной аорты на 50% по сравнению с супраренальным;

- Любое локальное веретенообразное расширение аорты диаметром на 0,5 см больше, чем диаметр нормальной аорты;

- Любое мешковидное выпячивание стенки аорты (как явный признак патологического процесса).

Этиология: причиной почти всех аневризм брюшной аорты служит артериосклероз. К развитию аневризм приводят как врожденные заболевания (синдром Марфана, дефекты развития аортальной стенки, врожденная неполноценность эластики и др.), так и приобретенные (атеросклероз, сифилис, туберкулез, синдром Такаясу, ревматизм и др.), а также травмы живота. Аневризмы могут возникать и в области сосудистого шва после операций на аорте. Однако основной причиной образования аневризм брюшного отдела аорты в настоящее время является атеросклероз (80-95%). У 3% людей старше 50 лет, страдающих атеросклерозом, наблюдается аневризма брюшной аорты, а в возрасте старше 65 лет – у 6,5%.

Патогенез

Развитие аневризм брюшной части аорты, обусловлено в первую очередь дегенеративными или воспалительными изменениями стенки аорты.

Наиболее частое поражение инфраренального сегмента аорты зависит от следующих факторов:

- резкого уменьшения кровотока по брюшной части аорты дистальнее почечных артерий, поскольку около 23% от минутного объема крови поступает к внутренним органам, а 22%—к почкам;

- нарушение кровотока по vasa vasorum, вызывающего дегенеративные и некротические изменения в стенке аорты с замещением ее рубцовой тканью;

- постоянной травматизации области бифуркации брюшной части аорты о близлежащие костные образования (промонториум);

- бифуркация брюшной части аорты — практически первое непосредственное препятствие на пути кровотока, где впервые возникает «отраженная волна», что повышает гемодинамическую нагрузку на стенку аорты, и наряду с повышенным периферическим сопротивлением в артериях нижних конечностей приводит к увеличенному боковому давлению в инфраренальной части аорты.

Все эти факторы приводят к дегенерации и фрагментации эластического каркаса стенки аорты и атрофии ее средней оболочки. Основную роль каркаса аорты начинает выполнять наружная оболочка, которая не может адекватно предотвратить постепенное расширение просвета аорты. Отмечено также, что стенка аневризмы содержит меньше коллагена и эластина, нежели нормальная стенка аорты. Выявляется значительная фрагментация эластина. Передняя стенка аневризмы в норме содержит больше коллагеновых и эластических волокон, чем и обусловлена ее большая прочность. Задняя и боковые стенки аорты содержат меньше эластических структур и поэтому менее прочны. Разрывы аневризм брюшной части аорты в связи с этим происходят в основном в забрюшинное пространство. Напряжение стенки сосуда зависит, по закону Лапласа, от радиуса сосуда, поэтому возможность разрыва аневризмы большого диаметра увеличивается.

Клиника:

Наиболее постоянным симптомом являются боли в животе. Они локализуются обычно в околопупочной области или в левой половине живота, могут быть непрерывными ноющими или приступообразными; иногда иррадиируют в поясничную или паховую область, у некоторых больных локализуются преимущественно в спине.

Нередко больные жалуются на чувство усиленной пульсации в животе, ощущение тяжести и распирания в эпигастральной области, вздутие живота. Иногда снижается аппетит, появляются тошнота, рвота, отрыжка, запоры, похудание, что связано с компрессией желудочно-кишечного тракта либо с вовлечением в патологический процесс висцеральных ветвей брюшной аорты.

Аневризма брюшной аорты может протекать бессимптомно.

При осмотре больных в горизонтальном положении нередко выявляют усиленную пульсацию аневризмы. При пальпации в верхней половине живота, чаще слева от средней линии, определяют пульсирующее опухолевидное образование плотно-эластической консистенции, безболезненное или малоболезненное, чаще неподвижное. При аускультации над образованием выявляют систолический шум, проводящийся на бедренные артерии.

Осложнения:

- Разрыв аневризмы с кровотечением в брюшную полость или забрюшинное пространство

Диагностика:

Ультразвуковое продольное и поперечное В-сканирование брюшной аорты, производится в трех стандартных позициях; под диафрагмой, на уровне висцеральных ветвей и над бифуркацией. В зависимости от эхографической картины предложено выделять три степени расширения диаметра брюшной аорты:

I степень — расширение брюшной аорты (диффузное или локальное): под диафрагмой и на уровне висцеральных ветвей — до 3 см; над бифуркацией — до 2,5 см;

II степень — формирующаяся аневризма брюшной аорты: под диафрагмой и на уровне висцеральных ветвей — до 4 см; над бифуркацией — до 3,5 см;

III степень — аневризма брюшной аорты: под диафрагмой и на уровне висцеральных ветвей — от 4 см; над бифуркацией — от 3,5 см (в том числе аневризма малых размеров — до 5 см).

Для ангиографической диагностики основным признаком аневризмы является расширение просвета определенного сегмента аорты по сравнению с выше- или нижележащим ее участком.

На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости при аневризме брюшной аорты выявляются тень аневризматического мешка и кальциноз стенки.

При КТ аневризма брюшной аорты имеет вид округлого образования с ровным контуром и тонкой стенкой, нередко с очагами кальциноза.

МРТ также информирует о структуре аневризмы, состоянии ее контуров и висцеральных ветвей брюшной аорты, наличии тромботических масс, зон расслоения.

Лечение:

Хирургическое лечение

Показания:

• диаметр аневризмы больше 4 см.;

• разрыв аневризмы;

• расслаивающая аневризма;

• наличие клинической симптоматики;

• рост аневризмы более 1 см. за год или более 0,5 см. за 6 месяцев;

• наличие дочерних аневризм.

Противопоказания:

• острое нарушение коронарного кровообращения сроком до трёх месяцев;

• острое расстройство мозгового кровообращения – инсульт (до 6 недель);

• недостаточность кровообращения IIБ – III степени по Стражеско-Василенко;

• почечная недостаточность, нарушение функции печени;

• тяжёлая лёгочная недостаточность;

• окклюзия подвздошных и бедренных артерий.

Виды хирургического лечения:

• открытая операция – резекция аневризмы с последующим протезированием аорты;

• эндоваскулярное стентирование аневризмы брюшной аорты.

Исходы:

1. Выздоровление

2. Осложнение (разрыв аорты)

3. Смэрть в результате некупированного осложнения