75. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей: этиопатогенез, патоморфология, клиника, осложнения, диагностика, лечение, исходы. Этиопатогенез

Развивается у лиц, страдающих сахарным диабетом, и характеризуется поражением как мелких (микроангиопатия), так и крупных сосудов (макроангиопатия).

При микроангиопатии наиболее существенным изменениям подвергаются сосуды микроциркуляторного русла — артериолы, капилляры и венулы. Наблюдается пролиферация эндотелия, утолщение базальных мембран, отложение мукополисахаридов в стенках, что в конечном итоге приводит к сужению и облитерации просвета. В результате этих изменений ухудшается микроциркуляция и наступает гипоксия тканей.

Патоморфология

Типичным для диабета является артериосклероз Менкеберга — кальциноз средней оболочки артерии. При диабете высока частота мультисегментарных поражений артериаль­ного русла. Отличительной особенностью является поражение артерий среднего и малого калибра (подколенной, берцовых, артерий стопы).

Клиника

В течении ангиопатий имеются некоторые специфические особенности:

1) раннее присоединение симптомов нейропатии с потерей поверхностной и глубокой чувствительно­сти и полиневрита различной степени выраженности (от чувства жжения и онемения отдельных участков или всей стопы до выраженного болевого синдрома);

2) появление трофических язв и даже гангрены пальцев стоп при сохраненной пульсации периферических артерий. Инфицирование стоп мо­жет возникнуть после незначительной травмы, трещин, некроза кожи и проявиться целлюлитом дорсальной поверхности стопы, глубоким абсцес­сом плантарного пространства, остеомиелитом костей дистального отдела стопы или гангреной всей стопы;

3) сочетание ангиопатий нижних конеч­ностей с ретино- и нефропатией.

В связи с высокой подверженностью больных сахарным диабетом инфекционным заболеваниям гангрена стопы часто бывает влажной.

Синдром диабетической стопы - объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, представляющие непосредственную угрозу развития язвенно-некротических процессов и гангрены стопы

В зависимости от преобладания того или иного патогенетического звена в развитии язвенного дефекта конечности у больного СД выделяют три основных формы СДС:

• нейропатическую (70%);

• ишемическую (10%);

• нейро-ишемическую (смешанную) (20%).

Характеристика ишемической формы СДС:

• жалобы: перемежающаяся хромота или боли покоя, устраняемые опусканием ног.

• отсутствие пульса на артериях, холодная, бледная и истонченная кожа, выпадение волос на голенях, атрофия жировой клетчатки, возможен рубеоз кожи.

• болезненная язва;

• гиперкератозы не характерны (но возможно отложение фибрина в виде «ореола»);

• кожа вокруг истончена, гиперемирована (даже в отсутствии инфекции);

• характерна акральная (пальцы рук, стоп, сами стопы) локализация.

Характеристика нейропатической формы СДС:

• сухость кожи,

• гиперкератозы,

• ангидроз конечностей,

• снижение различных видов чувствительности (тепловой, болевой, тактильной),

• деформации костей стопы,

• плоскостопие,

• спонтанные переломы.