73. Хроническая непроходимость артерий конечностей: этиология, патогенез, клиника, классификация хронической ишемии конечностей

Этиология:

Хроническую артериальную недостаточность могут вызвать 4 группы заболеваний:

- Заболевания, связанные с нарушением обмена веществ (атеросклероз, сахарный диабет),

- Хронические воспалительные заболевания артерий с преобладанием аутоиммунного компонента (неспецифический аорто-артериит, облитерирующий тромбангит, васкулиты),

- Заболевания с нарушением иннервации артерий (болезнь Рейно, синдром Рейно),

- Сдавления артерий извне.

Патогенез:

Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей в подавляющем большинстве случаев обусловлена атеросклеротическим поражением брюшного отдела аорты и/или магистральных артерий (80-82%).

Клиника:

Основные жалобы – на зябкость, онемение и боли в пораженной конечности при ходьбе или в покое. Весьма характерен для данной патологии симптом «перемежающейся хромоты» – появление болей в мышцах голени, реже бедер или ягодиц при ходьбе через некоторое расстояние, в связи с чем больной сначала начинает хромать, а затем – останавливается. После короткого отдыха он снова может идти – до очередного возобновления болей в конечности (как проявления ишемии на фоне возросшей потребности в кровоснабжении на фоне нагрузки).

Классификация:

Стадии хронической ишемии сосудов нижних конечностей (по Фонтену – Покровскому):

I cт. – Больной может пройти без боли в икроножных мышцах около 1000 м.

II А ст. – Перемежающаяся хромота появляется при ходьбе на 200 – 500 м.

II Б ст. – Боли появляются при прохождении менее 200 м.

III ст. – Боли отмечаются при ходьбе на 20 – 50 метров или в покое.

IV ст. – Имеются трофические язвы или гангрена пальцев.

В виду выраженных нарушений кровообращения в III и IV стадии, данное состояние расценивается как критическая ишемия.

Перемежающаяся хромота	Классификация
	Fontaine	А.В. Покровского	Rutherford
			Степень	Категория
Асимптомная	I	I	0	0
Лёгкая ПХ	IIa	IIa (200-1000 м)	I	1
Умеренная ПХ	IIb	IIb (менее 200 м)	I	2
Выраженная ПХ		III	I	3
Боль в покое	III		II	4
Начальные трофические нарушения	IV	IV	III	5
Язва или гангрена			IV	6

74. Диагностика и лечение хронической непроходимости артерий конечностей; показания к хирургическому лечению, виды операций, исходы.

Сбор анамнеза:

• Пациенты должны быть опрошены на предмет выявления у них симптомов перемежающейся хромоты (слабость, болезненность, онемение в области мышц нижних конечностей в области ягодиц, бедер, икроножных мышц);

• Симптомов, ограничивающих ходьбу; болей в покое, которые могут расцениваться как ишемические, и/или наличие данных о плохом заживлении ран.

• Имеются ли боли в области живота, провоцируемые приемом пищи и отмечает ли пациент изменение веса тела (снижение) за последнее время;

• Есть ли у пациента указания на наличие артериальной гипертензии с высокими цифрами деиастолического давления;

• Есть ли у пациента указания на преходящие или постоянные неврологические нарушения, нарушения зрения, ишемический инсульт в анамнезе.

• У пациентов старше 50 лет необходимо уточнить, есть (были) ли у них близкие родственники первой линии, у которых диагностирована аневризма брюшной аорты.

Осмотр:

Для осмотра стоп пациент должен снять обувь и носки. При осмотре стоп обратить внимание на температуру и целостность кожных покровов стопы, наличие повреждений, изъязвлений;

Дополнительные симптомы на которые следует обратить внимание: отсутствие (выпадение) волос, трофические изменения кожи, гипертрофия ногтей;

Измерение АД на обеих руках с целью выявления ассиметрии, а также аускультация подключичных артерий с целью выявления шума;

Пальпация пульса и аускультация сонных артерий с целью выявления шума;

Аускультация области проекции аорты и отхождения почечных артерий и чревного ствола;

Пальпация живота с целью оценки пульсации аорты и ее диаметра;

Пальпация пульса в области плечевых, лучевых, локтевых, бедренных, подколенных, большеберцовых артерий и артерий стопы;

Аускультация обоих бедренных артерий для выявления шумов.

Диагностика.

Лодыжечно-плечевой индекс - оценка путем измерения систолического АД на обеих плечевых артериях, артерии тыла стопы и задней большеберцовой артерии после того как больной находился в положении лежа в течение 10 минут. Отношение АД на голенях к АД на плечах. Норма 1 – 1.29. Выше 1.3 – артерии кальцинированы. 0.9 – 0.99 – сомнительный результат. 0.41 – 0.9 – поражение периферических артерий средней степени тяжести. 0.0 – 0.4 – тяжёлое поражение периферических артерий.

Ультразвуковая допплерография - позволяет измерить скорость пульсовой волны и систолическое АД в последовательных сегментах верхней и нижней конечности.

Ультразвуковое цветовое дуплексное сканирование - измерение степени стеноза по диаметру и по площади поперечного сечения, тип кровотока, пиковая систолическая скорость кровотока и наличие бляшки на серошкальном или цветовом изображении.

КТ и МРТ ангиография используются для выявления локализации стенозов.

Контрастная ангиография обеспечивает исследователя детальной информацией об анатомии артерии и рекомендована при планировании реваскуляризациии.

Специальные методы исследования делятся на неинвазивные и инвазивные. Наиболее доступным неинвазивным методом является посегментарная манометрия с определением лодыжечно-плечевого индекса. Метод позволяет с помощью манжеты Короткова и ультразвукового датчика измерить артериальное давление в различных сегментах конечности, сравнить с давлением на верхних конечностях.

Лечение:

В I и II А стадиях показано консервативное лечение, которое включает следующие мероприятия:

• Устранение (или снижение) факторов риска,

• Ингибирование повышенной активности тромбоцитов (аспирин, тиклид, плавикс),

• Липидоснижающую терапию (диета, статины и др.),

• Вазоактивные препараты (пентоксифиллин, реополиглюкин, вазопростан),

• Антиоксидантную терапию (витамины Е, А, С),

• Улучшение и активизацию метаболических процессов (витамины, энзимотерапия, актовегин, микроэлементы).

• Рекомендуются также физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение, тренировочная ходьба.

Показания к операции возникают во II Б ст. при безуспешности консервативного лечения, а также в III и IV стадиях ишемии.

Виды оперативных вмешательств:

- Аорто-бедренное или аорто-бифеморальное аллошунтирование,

- Бедренно-подколенное алло- или аутовенозное шунтирование,

- Бедренно-тибиальное аутовенозное шунтирование,

- Эндартерэктомия – при локальной окклюзии.

В последние годы все более широкое применение находят эндоваскулярные технологии (дилатация, стентирование, эндопротезирование), так как они отличаются малой травматичностью.

Исходы:

1. Выздоровление

2. Осложнения в ходе лечения или вне лечения (несостоятельность анастамоза, ложная аневризма с разрывом тканей артерии)

3. Смэрть от осложнений