48. Постхолецистэктомический синдром: определение понятия, классификация, клиника, обследование, лечение, исходы.

Постхолецистэктомический синдром - это комплекс клинических симптомов, развивающийся вследствие оперативного удаления желчного пузыря.

Классификация

На основании анализа клинической симптоматики большого количества больных с удаленным желчным пузырем были выделены клинические варианты этого синдрома:

• билиарно-диспепсический (ощущение горечи во рту, тошнота, нарушение стула – чередование запоров и диареи, боли в эпигастрии, правом подреберье);

• болевой (боли в правом верхнем отделе живота);

• желтушный (желтушность кожных покровов и склер, боли в правом подреберье);

• вариант Шарко (интенсивные боли опоясывающего характера, температура, желуха);

• клинически асимптомный (клинические симптомы отсутствуют, однако при обследовании билиарного тракта выявляют органическую патологию).

Клиника

• Боли в правом верхнем отделе живота и/или в эпигастрии, возможна иррадиация в спину;

• Изжога;

• Отрыжка;

• Ощущение горечи во рту;

• Нарушения стула (запор или, наоборот, частый плохо оформленный стул).

В происхождении жалоб играют роль нарушения нейро-гуморальной регуляции и психо-социальных факторы. Течение, как правило, благоприятное, без явного прогрессирования.

Обследование

Для диагностики функциональных нарушений сфинктера Одди, помимо клинической картины, необходимо:

• Определение печеночных и панкреатических ферментов, прямого билирубина во время или не позднее 6 часов после болевого приступа, причем кровь на анализ надо брать при двух последовательных эпизодах. Диагностическое значение имеет повышение активности ферментов в 2 раза и более;

• Трансабдоминальное УЗИ печени и протоков.

При трансабдоминальном УЗИ важное значение придается расширению общего желчного протока и главного панкреатического протока, которое свидетельствует о нарушении тока желчи и панкреатического секрета на уровне сфинктера Одди. Диаметр общего желчного протока после удаления желчного пузыря не должен превышать 10 мм.

• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с осмотром большого дуоденального сосочка.

Для диагностики избыточного бактериального роста в тонком кишечнике применяется водородный дыхательный тест с лактулозой.

Диагностика структурных нарушений, помимо лабораторных анализов, требует проведения:

• Эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) или

• Магнитнорезонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ).

Лечение

Диета с исключением острой, жареной пищи и дробным питанием 5-6 раз в сутки.

Консервативная терапия:

• Препараты, снижающие тонус сфинктера Одди:

  • миотропные спазмолитики – мебеверин, дротаверин, бенциклан;

  • М-холиноблокаторы – гиосцина бутилбромид;

  • препарат со спазмолитическим действием, усиливающий образование и отделение желчи – гимекромон;

• Препараты, повышающие тонус и моторику желудочно-кишечного тракта (прокинетики):

  • ингибитор ацетилхолинэстеразы и блокатор дофаминовых рецепторов – итоприд

  • блокатор дофаминовых (D2) и серотониновых (5-НТЗ) рецепторов – метоклопрамид

• Препарат с регулирующим действием на моторику ЖКТ:

  • тримебутин

• Препараты для коррекции билиарной недостаточности

  • Урсодезоксихолевая кислота

• Препараты для коррекции недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы:

  • препараты, содержащие пищеварительные ферменты липазу, амилазу и протеазы

• Пребиотики

  • псиллиум

При органических поражениях желчных протоков больным показана повторная операция. Характер ее зависит от конкретной причины, вызвавшей постхолецистэктомический синдром. Как правило, повторные операции на желчных путях сложны и травматичны, требуют высокой квалификации хирурга.

При длинной культе пузырного протока или оставлении части желчного пузыря их удаляют, в случае холедохолитиаза и стеноза большого сосочка две­надцатиперстной кишки выполняют те же операции, что и при осложненном холецистите (холецистэктомия, холедохотомия).

Протяженные посттравматические стриктуры внепеченочных желчных путей требуют наложения билиодигестивных анастомозов с выключенной по Ру петлей тощей кишки или с двенадцатиперстной кишкой.

Исходы:

• Выздоровление

• Хронизация синдрома

• Появление острых осложнений

• Смерть из-за некупированных острых осложнений