46. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни: виды операций, показания и противопоказания, осложнения операций. Виды операций

Эндоскопические: литоэкстракция, папиллосфинктеротомия, литотрипсия.

Лапароскопические: холедохотомия, фибробронхолангиоскопия, наружное дренирование холедоха, холецистэктомия.

Открытые: холангиотомия, холецистэктомия, открытая литоэкстракция, резекция части печени.

Показания

Эндоскопические вмешательства: размер конкрементов менее 5 мм, наличие множественных малых конкрементов, жёсткие (холестериновые) конкременты, наличие болевого синдрома, функционирующий желчный пузырь.

Лапароскопические: Наличие болевого синдрома, функционирующий желчный пузырь.

Открытые: невозможность проведения эндоскопических или лапароскопических вмешательств, необходимость большого вмешательства по нескольким патологиям.

Противопоказания

Эндоскопические: общее тяжёлое состояние больного, коагулопатия, нефункционирующий желчный пузырь, приём антикоагулянтной терапии, нестабильная гемодинамика.

Лапароскопические: общее тяжёлое состояние больного, нефункционирущий желчный пузырь, нестабильная гемодинамика.

Открытые: нескорректированные показатели гемодинамики, крайне тяжелое состояние больного.

Осложнения операций

Разрыв желчного пузыря с выходом его содержимого в брюшную полость и развитием перитонита, несостоятельность швов, неполное удаление конкрементов и недостаточная санация желчных путей с развитием холангита. При коагулопатии возможно развитие массивного кровотечения с ДВС-синдромом.

47. Дренирование в билиарной хирургии: определение понятия, показания, виды и методы дренирования.

Билиарное дренирование - формирование патологического оттока содержимого (гнойная желчь, фибрин) из желчных протоков.

Показания

Показаниями к назначению открытой операции являются следующие заболевания и состояния:

• поздние стадии желчекаменной болезни с закупоркой просветов;

• новообразования онкогенного или доброкачественного характера;

• обострение холецистита;

• патологии и аномалии развития желчного пузыря, проточных путей.

Показания к эндоскопическому дренированию желчных путей являются:

• механическая желтуха, вызванная злокачественными и доброкачественными новообразованиями;

• острый гнойный холангит;

• наружные желчные свищи;

• повреждение стенок внепеченочных протоков, ретродуоденальные прободения;

• острый холецистит.

Виды и методы дренирования

Выделяют следующие виды дренирования желчных протоков: чрескожное чреспеченочное (наружно-внутренее), эндопротезирование (внутреннее), открытое дренирование (наружное).

В результате наружного дренирования желчь частично или полностью поступает наружу.

Под местным обезболиванием с помощью иглы Шиба хирург туго заполняет контрастным веществом желчные протоки. Длинной иглой диаметром 1,5-1,7 мм осуществляет пункцию одного из сегментарных протоков. Затем по ней проводит проволочный проводник. Конец проводника проводят дальше сужения, по нему выполняют расширение суженного места бужами и устанавливают дренажную трубку. Её фиксируют к коже и промывают желчные протоки стерильными растворами.

В настоящее время оптимальным считается выполнение чрескожной чреспеченочной холангиостомии, когда пункция желчных протоков осуществляется под контролем ультразвука или рентгенотелевидения. Для этого визуализируют желчный проток, наиболее удобный для дренирования. В намеченной точке делают разрез кожи, через который проводят наружную иглу и под УЗИ-контролем осуществляют пункцию.

Внутреннее эндопротезирование желчных протоков выполняют после ликвидации желтухи. Это завершающий этап лечения неоперабельных пациентов. Для успешного выполнения наружной или наружновнутренней холангиостомии онкологи используют набор специальных инструментов: проволочные проводники, специальные пункционные иглы, бужи и катетеры.