45. Механическая желтуха: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, исходы. Этиология

Обтурация происходит за счет:

– камня;

– опухоли;

– рубцовой стриктуры протоков.

Патогенез

В патогенезе ключевым моментом является нарушение оттока желчи. Желчь не втекает в желудочно-кишечный тракт, следовательно, не происходит нормального всасывания и переваривания.

• Препятствие оттоку желчи приводит к застою (это внепеченочный вторичный холестаз) и повышению давления желчи, расширению и разрыву желчных капилляров и поступлению желчи в кровь или через лимфатические пути.

• Из-за желчи в крови возникает прямая гипербилирубинемия, гиперхолестеринемия, развитие холемического синдрома из-за циркуляции в крови желчных кислот, билирубинурия и желчные кислоты в моче.

• Повышенное количество билирубина, циркулирующее в крови, через почки попадает в мочу и окрашивает ее в темно-желтый цвет

• Непоступление желчи в кишечник приводит к тому, что не выделяется стеркобилин с калом.

• Следствием отсутствия желчи в кишке является нарушение усвоения организмом жирорастворимых витаминов, в частности, витамина К, что приводит к значительному нарушению образования в печени протромбина и нарушению свертывания крови.

Клиника

Клиническая картина включает в себя жалобы на коликообразные боли в правом подреберье с иррадиацией вправо и в спину, повышение температуры, головную боль, ознобы, желтуху, зуд. При латентном холедохолитиазе больной не жалуется или отмечает только тупую боль под правой реберной дугой. При диспепсической форме холедохолитиаза возникают давящие боли под правой реберной дугой или в надчревной области, тошнота, отрыжка, газы и непереносимость жиров.

Наблюдается желтушность кожных покровов. При вентильных камнях желтуха может быть временной: при уменьшении воспаления, отечности холедоха камень выходит, и желчеотделение восстанавливается.

При пальпации живота определяется болезненность в правом подреберье, при холангитической форме — увеличение печени, умеренная болезненность.

Диагностика

К диагностическим критериям механической желтухи относят наличие желчнокаменной болезни, приступы холецистита в анамнезе, жалобы, характерные для печеночной колики, увеличение содержания билирубина, преимущественно прямого, щелочной фосфатазы и трансаминаз.

Для уточнения диагноза назначают ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, желчных протоков (камни холедоха), чрескожную, чреспеченочную холангиографию или радиоизотопное исследование, компьютерную томографию (визуализация камней холедоха).

Лечение

Медикаментозное лечение Перечень основных лекарственных средств: по показаниям. ·     энзимотерапия – панкреатин. ·     антибактериальная терапия с учетом антибиотикограммы; ·     спазмолитики - дротаверин, папаверин. ·     симптоматическая терапия;

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) и литоэкстракция – основной метод эндоскопического лечения.

Местная литотрипсия с литоэктсракцией. В случае наличия крупных конкрементов в холедохе (более 10 мм), перед извлечением их необходимо фрагметировать. Эффективность механической литотрипсии (разрушение камней в желчном протоке) достигает 80–90%. Жесткие корзины предпочтительны в случаях, когда диаметр камня сопоставим с диаметром терминального отдела холедоха. Баллонные катетеры и мягкие корзины целесообразно применять при мелких камнях, особенно при флотирующих конкрементах.

Минилапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, фиброхолангиоскопия/ИОХ (традиционная  ревизия холедоха) с наружным дренированием ВПЖП. Разрез поперечный (продольный) в правом подреберье до 6-7 см, трансректально без пересечения мышц вскрывают брюшную полость.  Техника холецистэктомии, холедохотомии, инструментальной ревизии желчных путей проводится традиционно. Однако, ревизия и удаление камней из общего желчного протока желательно с помощью фиброхолангиоскопа, что значительно снижает вероятность травмы холедоха и постравматические стриктуры.

Лапароскопическая холедохотомия, фибронхолангиоскопия, наружное дренирование холедоха. Лапароскопическая холецистэктомия, как второй этап операции после эндоскопической санации холедоха остается основным оперативным вмешательством.

Исходы:

• Выздоровление

• Отсутствие эффекта от терапии

• Возникновение осложнений

• Смерть из-за острых некупируемых осложнений