5. Плевральная пункция: показания, методика, осложнения. Исследование плевральной жидкости.

Показания: наличие экссудативного плеврита, гидро-, гемо-, хило- и пневмоторакса.

Пункцию для удаления патологической жидкости выполняют в наиболее низкой точке плевральной полости - VII (VIII) межреберье по задней подмышечной или лопаточной линии, ориентируясь на верхний край нижележащего ребра

Методика:

1. Пациент находится в сидячем положении, его туловище должно быть наклонено вперёд, а рука на больной стороне приподнята. При тяжёлых состояниях пункцию можно выполнить в положении лёжа на здоровом боку.

2. Мягкие ткани в месте будущего прокола инфильтрируют 0,5% раствором новокаина.

3. Пальцем левой руки слегка сдвигают и фиксируют кожу в точке пункции, а правой рукой производят вкол иглы строго перпендикулярно верхнему краю нижележащего ребра.

4. Иглу плавно продвигают через мягкие ткани грудной стенки до ощущения свободной полости («провал иглы в пустоту»).

5. После проникновения в cavitas pleuralis иглу направляют вверх и приступают к удалению патологического содержимого. Большое количество жидкости следует эвакуировать медленно, для профилактики резкого смещения средостения и возможного возникновения плевропульмонального шока. При необходимости отсоединения шприца, для его опорожнения от экссудата, резиновую трубку сдавливают пальцами или зажимом, что позволяет предотвратить попадание воздуха в полость плевры (рисунок 38).

6. В завершении пункции иглу быстро извлекают, место прокола обрабатывают спиртовым раствором йода и заклеивают лейкопластырем.

Пункцию для удаления воздуха производят в наиболее высокой точке плевральной полости – II (III) межреберье по среднеключичной линии строго перпендикулярно верхнему краю нижележащего ребра.

Осложнения:

• повреждение межрёберного сосудисто-нервного пучка.

• ранение лёгкого, диафрагмы.

• плевропульмональный шок.

• пневмоторакс (при «незакрытой» игле).

Исследование плевральной жидкости. При макроскопическом исследовании определяют характер, цвет, прозрачность, относительную плотность жидкостей.

Относительную плотность полостных жидкостей определяют с помощью урометра. Транссудаты имеют меньшую относительную плотность, чем экссудаты. Относительная плотность транссудатов колеблется от 1005 до 1015; относительная плотность экссудатов обычно выше 1015.

Определение содержания белка проводят теми же методами, что и в моче или аналогично определению белка в сыворотке крови с помощью рефрактометра.

Проба Ривальты предложена для дифференцирования транссудатов и экссудатов. В цилиндр наливают 100-150 мл дистиллированной воды, подкисляют 2-3 каплями ледяной уксусной кислоты и добавляют по каплям исследуемую жидкость. Падающая капля экссудата образует помутнение в виде белого облачка, опускающегося до дна сосуда. Капля транссудата не образует помутнение или оно бывает незначительным и быстро растворяется. Причина образования помутнения - содержание в экссудатах серомуцина, свертывающегося под влиянием уксусной кислоты.

Микроскопическое исследование позволяет детально изучить клеточный состав пунктата. Цитологическому исследованию подвергают препараты, полученные из осадка после центрифугирования жидкости. До окраски препараты рекомендуется изучить в нативном виде под покровным стеклом. В нативном препарате можно обнаружить следующие элементы: эритроциты, лейкоциты, клетки мезотелия, опухолевые клетки, жировые капли, кристаллы холестерина.