Диагностика

Рентгенограммы органов грудной клетки могут выявить затемнение мягких тканей с или без уровня жидкости в грудной клетке.

Ренгтгенологические исследования с контрастированием полезны для определения размера и подвижности грыж пищеводного отверстия диафрагмы, локализации именно гастро-эзофагеального соединения по отношению к пищеводному отверстию и могут помочь заподозрить существование короткого пищевода.

Компьютерная томография может быть полезна в неотложной ситуации для пациентов с подозрением на осложнения в виде заворота параэзофагеальной грыжи.

Эзофагогастродуоденоскопия позволяет визуально оценивать слизистую оболочку пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Можно выявить наличие эрозивного эзофагита или пищевода Барретта. Кроме того, можно определить размер и тип грыжи при выполнении осмотра в положении ретрофлексии.

Пищеводная манометрия может продемонстрировать уровень диафрагмальных ножек, точку инверсии дыхания и расположение нижнего пищеводного сфинктера, можно рассчитать размер скользящей составляющей грыжи.

Лечение

При бессимптомной грыже пищеводного отверстия, найденной в результате рентгенологических исследований, пациента наблюдают.

Консервативно применяют: лекарственные средства с гастропротекторным действием - ингибиторы протонной помпы.

Показания к оперативному вмешательству:

- Наличие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, вызванной грыжей.

- Грыжа с симптомами острой непроходимости или ущемления органов, входящих в грыжу.

- Пищеводное кровотечение.

- Перфорация пищевода.

Противопоказания:

- Легочно-сердечная недостаточность III-IV степени;

- Тяжелые формы сопутствующих заболеваний (декомпенсированный сахарный

диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки,

печеночная/почечная недостаточность, врожденные и приобретенные пороки сердца

с декомпенсации, алкоголизм и другие);

- Острые и хронические заболевания печени и почек с функциональной

недостаточностью.

Виды оперативных вмешательств:

• Открытая (верхняя срединная лапаротомия) и лапароскопическая фундопликация (оборот дна желудка около пищевода для предотвращения рефлюкса) по Ниссен с крурорафией (ушивание грыжевых ворот в диафрагме и укрепление пищеводно-диафрагмальной связки);

• лапароскопическая фундопликация по floppy- Ниссен с крурорафией;

• лапароскопическая фундопликация по Тупе с крурорафией.

Исходы

1. Выздоровление.

2. Послеоперационные осложнения: дисфагия и гастростаз.

3. Смэрть.

39. Травматическая диафрагмальная грыжа: определение, этиология, патогенез, классификация, клиника, осложнения, диагностика, лечение, исходы.

Травматическая диафрагмальная грыжа — перемещение органов брюшной полости в грудную полость через патологическое отверстие в диафрагме, происходящее в результате травмы.

Этиология

Причинами возникновения посттравматической диафрагмальной грыжи являются открытая или закрытая травма грудной клетки и живота, торакоабдоминальное ранение и ятрогенные повреждения.

Патогенез

Течение травматического повреждения диафрагмы может быть разделено на три стадии:

1) острая стадия, которая проявляется дыхательной недостаточностью из-за сжатия и смещения средостения (присасывающее действие на органы брюшной полости в результате отрицательного давления в грудной клетке);

2) скрытая стадия с неопределенными хроническими абдоминальными или дыхательными клиническими проявлениями (переход органов брюшной полости в дефект диафрагмы);

3) последняя стадия, проявляющаяся грыжей внутренних органов брюшной полости, с явлениями их ишемии или без них.

При перемещении брюшных органов в грудную полость соответствующее легкое сдавливается, средостение смещается в противоположную сторону. Кроме образования сращений между краями диафрагмального дефекта и эвентрировавшими органами, могут возникать выраженные спайки грыжевого содержимого с легкими и плеврой, особенно при огнестрельных ранениях.