32. Травматический гемоторакс: причины, классификация, клиника, осложнения, диагностика, лечение, исходы.

Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости.

Причины

Основные причины травматического гемоторакса: травма инородным телом, разрыв или размозжение лёгкого при закрытой травме грудной клетки.

Классификация

1) Малый (до 500 мл) — жидкость в синусах;

2) Средний (от 500 до 1500 мл) — жидкость доходит до угла лопатки;

3) Большой (1500 - 2000 мл) — уровень жидкости выше середины лопатки;

4) Тотальный (более 2000 мл) — плевральная полость заполнена кровью до купола.

Клиника

Малый гемоторакс — в плевральной полости скапливается около 0,5 л крови, что не обязательно может отразиться на внешнем виде ранено­го или проявиться в ходе физикального обследования. На рентгеновском снимке небольшое количество крови тоже с трудом различимо.

Средний гемоторакс — до 1,5 литров крови на снимке уже хорошо просматривается. Видна частично затуманенная пострадавшая часть грудной полости, при наличии пневмоторакса виден также уровень. Пострадавший бледен, кожа холодная, потная, понижено кровяное дав­ление, учащены пульс и дыхание.

Большой и тотальный гемоторакс — массивное кровотечение с потерей более 1,5 литров крови, которая сдавливает не только легкое, но и крупные сосуды, сердце. На снимке весь гемоторакс затуманен и средостение смеще­но на другую сторону. Раненый страдает одышкой и цианозом, трахея и сердце смещены в здоровую сторону. При остром кровотечении присутству­ют также признаки геморрагического шока, при затяжном кровотечении компенсационные механизмы могут выравнивать гиповолемию, способствуя определенному приспособлению к сдавлению легкого и средостения.

Осложнения

Эмпиема плевры и фиброторакс, лёгочные свищи.

Диагностика

Сбор анамнеза и осмотр больного.

Рентгенография органов грудной клетки: выявляется притеснение легкого, наличие горизонтального уровня жидкости или сгустков в полости плевры, смещение тени средостения в здоровую сторону.

Пункция плевральной полости (6-7 межреберье): получение крови достоверно свидетельствует о гемотораксе.

Компьютерная томография – при удовлетворительном состоянии больного. Позволяет более детально осмотреть лёгочную ткань и органы средостения для установления причины гемоторакса.

Лечение

Лечение гемоторакса подразделяется на периоды: в раннюю фазу (к примеру, при геморрагическом шоке, нарушениях дыхания или свернувшемся гемотораксе) и в позднюю фазу (при фибротораксе и эмпиеме плевры).

При малом гемотораксе лечения не требуется, так как кровь обычно самостоятельно рассасывается в течение нескольких недель. Если пациент стабилен и имеет минимальные дыхательные расстройства, то в этих случаях хирургического вмешательства не требуется. Такой группе больных по мере необходимости назначаются обезболивающие препараты и проводится динамическое наблюдение с повторной рентгенографией грудной клетки через 4–6 часов и 24 часа

Дренирование плевральной полости по Бюлау. Торакоцентез как метод окончательного лечения гемоторакса менее эффективен. В современных условиях предпочтительно применение полной эвакуации сгустков крови при торакотомии с дренированием плевральной полости или при видеоассистированной торакоскопии (ВАТС). Адекватное управление гемотораксом требует полной эвакуации крови.

В критической ситуации при массивном гемотораксе и подозрении на ранение сердца или магистральных сосудов необходимо проводить торакотомию. Выбор разреза при экстренной торакотомии зависит от многих факторов, включая особенности показаний к оперативному вмешательству, механизм повреждения и результаты рентгенологических исследований.

Показания для срочной торакотомии по протоколу ATLSAT:

– при дренировании грудной клетки: начальное поступление не менее 1500 мл крови или поступление по дренажу не менее 200 мл крови в час;

– большой неэвакуируемый свернувшийся гемоторакс;

– развивающаяся тампонада сердца;

– дефект грудной клетки;

– большая утечка воздуха или неполное расширение легких, несмотря на адекватный дренаж;

– травмы крупных сосудов;

– травмы пищевода;

– травмы диафрагмы;

– травмы сердца.

Относительно лечебной тактики при травматическом свернувшемся гемотораксе существуют противоречивые точки зрения – от консервативной терапии до хирургического вмешательства. Преобладает мнение о применении раннего торакоскопического вмешательства (ВАТС) с эвакуацией кровяного сгустка и мобилизацией легкого для его расправления.

Исходы:

• Выздоровление

• Появление осложнений

• Смерть в результате острых осложнений (лёгочное кровотечение, сепсис при прорыве гемоторакса)