Патоморфология

Морфологические изменения в стенке пищевода зависят от длительности существования ахалазии кардии. В стадии клинических проявлений отмечается сужение кардии и расширение просвета пищевода, его удлинение и S-образная деформация, огрубление слизистой оболочки и сглаживание складчатости пищевода.

Микроскопические изменения при ахалазии кардии представлены гипертрофией гладкомышечных волокон, разрастанием в пищеводной стенке соединительной ткани, выраженной дегенерацией в межмышечных нервных сплетениях.

Клиника

Основные симптомы заболевания — прогрессирующая дисфагия, регургитация и загрудинные боли, связанные с неполным опорожнением пищевода и хроническим эзофагитом.

После длительного течения заболевания характерно похудание, икота в результате раздражения диафрагмального нерва, чувство задержки пищи а затем чувство провала.

Осложнения

Неврозоподобные и аффективные состояния, в редких случаях разрыв пищевода.

Диагностика

Лабораторные исследования не выявляют специфических изменений.

Рентгеноконтрастное исследование: изучение степени расширения пищевода, его деформации, длительность задержки контрастной массы в пищеводе, степень открытия гастроэзофагеального сфинктера. Проба с нитроглицерином: через 1-2 минуты после использования нитроглицерина под язык тонус нижнего пищеводного сфинктера падает и наблюдается быстрое продвижение контраста.

ЭГДС: определение степени дилатации пищевода, оценка слизистой пищевода по морфологии и перистальтике.

Манометрия (золотой стандарт): повышение суммарного давления расслабления, отсутствие перистальтической волны сокращения грудного отдела пищевода

Лечение

Консервативно используют: блокаторы кальциевых каналов и нитраты – для снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера.

Пневмокардиодилатация – расширение суженного участка пищевода с помощью балонного кардиодилататора: в результате давление нижнего пищеводного сфинктера уменьшается и пища свободно проходит.

Введение интрамурально ботулотоксина 80-100 Единиц – при небольшом сужении пищевода помогает расслабить нижний пищеводный сфинктер. Но манипуляция в 100% случаев приводит через 2-3 года к возобновлению ахалазии кардии.

Хирургическое лечение: эзофагокардиотомия с фундопликацией – применяют при неэффективности консервативной терапии и значительном стенозе пищевода. Суть операции заключается в удалении участка пищевода с стенозом и подшивание оставшейся части пищевода к желудку; фундопликация – подшивание дна желудка к пищеводу таким образом, чтобы он охватывал пищевод (чаще делают полную фундопликацию – полное охватывание пищевода)

При полном стенозе пищевода применяют экстирпацию или субтотальную резекцию пищевода с одномоментной пластикой желудочной трубкой.

Исходы:

• Выздоровление

• Ремиссия (в случае с терапией ботулотоксином)

• Отсутствие эффекта

(Смерти нет, ура!)

26. Бужирование в лечении заболеваний пищевода.

Известно несколько методик бужирования:

а) «вслепую»;

б) по нити;

в) за нить ретроградно;

г) по металлической струне-направителю под рентгенологическим контролем;

д) бужирование под эндоскопическим контролем.

При бужировании пищевода вслепую через рот за 20-30 мин до начала процедуры назначается премедикация: подкожно вво­дятся 1 мл 0, 1 % раствора атропина сульфата и 1 мл 1 % раствора димедрола.

Больной усаживается на стул со спинкой, а врач располагается впереди него. Для расширения пищевода используются бужи, предварительно помещенные в горячую воду, что придает им эластичность. Затем, исходя из данных эзофагоскопии, а также рентгеноконтрастного исследования пищевода о диаметре сужения, берется буж соответствующего номера. Он смазывается вазелином и на высоте глотательных движений плавно без особого усилия вводится в пищевод в области рубцовой стриктуры.

Длительность нахождения бужа в пищеводе составляет 15-30 мин. Во время одного сеанса проводят не более двух номеров бужа. Последующее бужирование начинают с бужа, которым закончилось предыдущее, или на один номер меньше. Недостатком данного способа бужирования является достаточно частое развитие перфорации пищевода.

Бужирование под контролем эзофагоскопа показано при эксцентрично расположенной стриктуре, резком супрастенотическом расширении пищевода, его деформации, наличии карманов, то есть в случаях, когда врач испытывает трудности во время прове­дения бужа. Однако при данном методе бужирования не всегда просто найти вход в суженный участок пищевода. Кроме того, тубус эзофагоскопа закрывается бужом, что препятствует контролю за моментом его введения в стриктуру. Отсюда возникает опасность перфорации стенки пищевода при неосторожном движении эзофагоскопа и бужа.

Бужирование полыми рентгеноконтрастными бужами по металлическому проводнику осуществляется с помощью специаль­ного набора рентгеноконтрастных полых бужей. В случае легкого прохождения бужа в пищевод проводится буж следующего номера.

Бужирование по металлической струне с пружинным проводником полыми эластичными бужами проводится следующим образом: сначала через пищевод в желудок под рентгенологическим контролем проводится металлическая струна, затем на нее насаживается полый буж, который плавно проталкивается через стриктуру. Металлический проводник предотвращает отклонение кончика бужа в сторону и, таким образом, уменьшает вероятность перфорации стенки пищевода.

Бужирование пищевода по принципу "без конца" по нити предполагает предварительное наложение гастростомы. Через 5-7 дней с момента операции больной заглатывает длинную капроновую (лавсановую) нить с металлический бусинкой на конце и выпива­ет 0,5-1 л жидкости. После снятия зажима с трубки, ранее проведенной через гастростому в желудок, бусинка с нитью выходит наружу. Таким образом, один конец нити находится на уровне ротовой полости, второй - выведен через гастростому. Посредством привязывания к концам нити бужа и его тракции производится бужирование рубцовой стриктуры: ретроградно или антеградно.

Бужирование по нити имеет важное преимущество, так как проведение направителя в данном случае не связано с каким-либо риском.