Диагностика

Внешние проявления: пациенты выглядят встревоженными, беспокойными, суетливыми. Кожные покровы горячие и влажные. На отдельных участках кожи иногда определяют депигментированные очаги (витилиго). Волосы тонкие и ломкие, ногти мягкие, исчерченные и ломкие. В ряде случаев наблюдается дермопатия или претибиальная микседема.

Пальпация щитовидной железы: ЩЖ в 80% случаев при БГ, как правило диффузно увеличена, умеренной плотности, безболезненная, подвижная. При наложении на неё фонендоскопа можно выслушать систолический шум, что вызвано значительным усилением кровоснабжения органа. При узловом/многоузловом зобе в ЩЖ пальпируются очаговые образования.

Сердечно-сосудистая система: при осмотре выявляется тахикардия, увеличение пульсового давления, систолический шум, систолическая гипертензия, фибрилляция предсердий.

Рекомендуется исследование функциональной активности ЩЖ: определение базального уровня ТТГ и тиреоидных гормонов в сыворотке крови: свТ4 и свТ3.

Рекомендуется исследование иммунологических маркеров: антител к рТТГ.

Рекомендуется проведение УЗИ ЩЖ всем пациентам с Болезнью Грейвса.

Рекомендуется проведение сцинтиграфии ЩЖ для дифференциальной диагностики различных форм токсического зоба.

Рекомендуется проведение КТ/МРТ для исключения компрессии трахеи и пищевода.

Хирургическое лечение

Перед проведением операции необходимо нормализовать уровень тироксина и трийодтиронина.

Виды операций

Предельно-субтотальная или тотальная тиреоидэктомия несколько отличаются технически, но не отличаются с функциональной точки зрения – в обоих случаях исходом операции является гипотиреоз. Доступ: воротниковый разрез по Кохеру.

Исходы: зачастую выздоровление с переходом на заместительную гормональную терапию. Могут быть осложнения после операции – гипопаратиреоз, поражение возвратного нерва (осиплость), редко – трахеомаляция.

89. Хирургические болезни надпочечников: классификация, клиника, диагностика, показания к операции, виды операций, исходы.

Анатомия. Надпочечник, glandula suprarenalis s. adrenalis,— парный орган, лежит в забрюшинной клетчатке над верхним концом соответствующей потки. Масса надпочечника около 4 г; с возрастом значительного увеличения надпочечника не наблюдается. Размеры: вертикальный — 30 — 60 мм, поперечный — около 30 мм, переднезадний — 4 — 6 мм. Наружная окраска желтоватая или коричневатая.

Правый надпочечник своим нижним заостренным краем охватывает верхний полюс почки, левый же прилежит не столько к полюсу почки, сколько к ближайшему к полюсу отделу внутреннего края почки.

На передней поверхности надпочечников заметна одна или несколько борозд — это ворота, через которые выходит надпочечниковая вена и входят артерии.

Строение надпочечника. Надпочечник покрыт фиброзной капсулой, посылающей в глубь органа отдельные трабекулы. Надпочечник состоит из двух слоев: коркового, желтоватого цвета, и мозгового, более мягкого и более темной буроватой окраски. По своему развитию, структуре и функции эти два слоя резко отличаются друг от друга.

Корковое вещество состоит из трех зон, которые вырабатывают различные гормоны. Мозговое вещество состоит из клеток, вырабатывающих адреналин и норадреналин. Эти клетки интенсивно окрашиваются хромовыми солями в желто-бурый цвет (хромаффинные). Оно содержит также большое количество безмиелиновых нервных волокон и ганглиозных (симпатических) нервных клеток.

Физиология. Гормон мозгового слоя надпочечников – адреналин - представляет собой производное аминокислоты тирозина. Мозговой слой надпочечников секретирует также норадреналин, являющийся непосредственным предшественником адреналина при синтезе его в клетках хромаффинной ткани. Норадреналин представляет собой медиатор, выделяющийся окончаниями симпатических волокон. По химической структуре - это деметилированный адреналин; он оказывает физиологическое действие, близкое к последнему.

Гормоны коры надпочечников делятся на три группы:

1) минералокортикоиды - альдостерон и дезоксикортикостерон, выделяемые клубочковой зоной и регулирующие минеральный обмен;

2) глюкокортикоиды – гидрокортизон, кортизон и кортикостерон (последний является одновременно и минералокортикоидом), выделяемые пучковой зоной и влияющие на углеводный, белковый и жировой обмен;

3) половые гормоны – андрогены, эстрогены, прогестерон, выделяемые сетчатой зоной.

Клиника зависит от гиперпродукции того или иного гормона. В зависимости от наличия или отсутствия характерного синдрома выделяют функционирующие и нефункционирующие образования (идциденталомы).

Специфические клинические синдромы, определяемые соответствующим гормоном (классификация):

1. Синдром Кушинга (гиперпродукция кортизола).

2. Синдром Конна (гиперпродукция альдостерона).

3. Вирилизирующие опухоли (андростеромы).

4. Феминизирующие опухоли. На практике часты сочетания.

Синдром Кушинга – первичный гиперкортицизм (кортикотропиннезависимый синдром Кушинга). Морфологически обусловлен: функционально активными доброкачественными и злокачественными опухолями коры, микро- и макроузелковой первичной гиперплазией коры. Клиника:

• Туловищное (центральное) ожирение: избирательное ожирение на лице (лунообразное), шее в области 7-го шейного позвонка (бизоний горб), молочных желез и туловища (надключичные жировые подушки) при тонких конечностях.

• Артериальная гипертензия (возникает в результате сосудистых эффектов кортизола).

• Вторичный сахарный диабет у 20% (повышенный глюконеогенез в печени и снижение утилизации глюкозы).

• Олигоменорея, гирсутизм, акне за счет гиперпродукции андрогенов надпочечниками.

• Стрии (полосы различной длины и окраски) живота, подмышечные областей, плечевого пояса, бедер, ягодиц.

Основные симптомы: гипертензия, ожирение по мужскому типу, лунообразное лицо, нарушение метаболизма глюкозы, атрофия и мышечная слабость, аменорея, гирсутизм, остеопороз, психические (чаще депрессивные) нарушения.

У женщин – гирсутизм, дис-, аменорея. У мужчин – снижение потенции. Частые синяки за счет повышенной ломкости капилляров.

Синдром Конна. Высокое давление является постоянным и зачастую единственным симптомом первичного гиперальдостеронизма. Гипокалиемия (низкий уровень калия в крови) — второй по частоте симптом первичного гиперальдостеронизма. При альдостероме это проявляется утомляемостью, мышечной слабостью различной степени выраженности, запорами, болями в пальцах рук и стоп, икроножных мышцах, нередко - парестезиями и судорогами.

Андростеромы. Если болезнь развивается у ребенка, избыток андрогенов провоцирует преждевременное физическое и половое развитие. Дети имеют чрезмерно развитую мускулатуру, грубый голос, невысокий рост. У девочек отсутствует менархе и рост молочных желез, возникает избыточное оволосение. У мальчиков наблюдается ускоренное появление вторичных половых признаков.

Андростерома у взрослых женщин провоцирует синдром вирилизации (маскулинизации). Наблюдается активный рост волос на лице и теле, андрогенная алопеция, повышение работы сальных желез и частые обострения угревой болезни. Под действием мужских половых гормонов уменьшаются размеры матки и молочных желез, происходит гипертрофия клитора. Системные гормональные изменения становятся причиной вторичной аменореи.

У взрослых мужчин избыток андрогенов в крови не имеет ярких клинических проявлений, поэтому опухоль надпочечников длительное время протекает бессимптомно. Изредка болезнь проявляется повышенной нервной возбудимостью, немотивированными вспышками агрессии.

Феминизирующие опухоли – клиника обратная андростероме: феминизация у мужчин, бессимптомность у женщин.