Профилактика

Специфической профилактики ТЭЛА не разработано.

При хирургических вмешательствах степень риска возникновения венозных тромбоэмболии определяется оценкой тяжести хирургической операции и состоянием больного. Основой профилактики венозных тромбозов у этой категории больных является их ранняя активизация, эластическая компрессия нижних конечностей.

83. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца: показания, виды операций, исходы.

Реваскуляризация у пациентов со стабильной стенокардией и безболевой ишемией миокарда

• Для улучшения прогноза рекомендуется проводить реваскуляризацию при (показания):

— поражении ствола левой коронарной артерии >50%,

— проксимальном стенозе передней нисходящей артерии >50%,

— двух и трехсосудистом поражении со стенозами >50% и сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ ≤ 35%),

— большой площади преходящей ишемии миокарда при нагрузочном стресс-тестировании (>10% площади ЛЖ) или значимом фракционном резерве кровотока (отношение максимально достижимого кровотока при стенозе артерии к максимально достижимому кровотоку в норме), либо при стенозе > 50% в единственной сохранной коронарной артерии.

Виды операций при ибс

Непрямые методы реваскуляризации (вероятность реваскуляризации мала, поэтому их чаще используют как вспомогательные операции для прямых методов реваскуляризации или при невозможности проведения прямых методов):

• симпатэктомия

• кардиопексии

  • оментокардиопексия

  • пневмокардиопексия

  • перикардиопексия

• операция Фиески

• операция Вайнберга

Прямые методы реваскуляризации

• аортокоронарное шунтирование

• маммарно-коронарное шунтирование

• анастомоз с желудочно-сальниковой артерией

• аутопластика коронарных артерий

• стентирование коронарных артерий

• баллонная дилатация венечных артерий

• эндартерэктомия

Симпатэктомия. Это хирургическая операция, задачей которой является прекращение передачи нервного импульса по симпатическим нервным волокнам, расположенным в адвентиции сосудистой стенки. Имеет смысл у пациентов с высоким риском аритмий (для их предупреждения), является вспомогательной.

Кардиопексии. Наибольшее распространение получили операции непрямой реваскуляризации миокарда, направленные на создание дополнительного источника кровоснабжения сердца. Заключается в подшивании к эпикарду других тканей. С целью создания дополнительного источника кровоснабжения сердца хирурги использовали ткань легкого, грудные мышцы, медиастинальный жир, кожный лоскут и даже участок тонкой кишки. 

Операция Фиески. Это операция двусторонней перевязки внутренних грудных артерий (ВГА), предложенная итальянским хирургом  D. Fieschi в 1939 г. По мнению автора, перевязка ВГА тотчас ниже отхождения перикардодиафрагмальной ветви усиливает кровоток по этой артерии, имеющей анастомозы с ветвями коронарных артерий.

Операция Вайнберга. Занимает промежуточную позицию между непрямыми и прямыми методами реваскуляризации миокарда и заключается в имплантации кровоточащего дистального конца внутренней грудной артерии в толщу миокарда, что приводит вначале к формированию внутримиокардиальной гематомы, а в последующем к развитию анастомозов между ВГА и ветвями коронарных артерий. Основным недостатком метода Вайнберга являлось отсутствие немедленного эффекта реваскуляризации. 

Коронарная эндартерэктомия.  Эндартерэктомия заключается в удалении внутреннего слоя стенки артериального сосуда, включающей атеросклеротически измененную интиму и часть медии.

Аортокоронарное шунтирование. Операцию аортокоронарного шунтирования сегментом большой подкожной вены бедра выполняют в условиях искусственного кровообращения. Оперативный доступ: чаще срединная продольная стернотомия, которая позволяет подойти к нисходящим ветвям правой и левой коронарных артерий. Операцию начинают с выделения коронарной артерии, перевязки её выше места окклюзии. Накладывают дистальный артериовенозный анастомоз. Следующий этап операции предусматривает наложение проксимального аортовенозного анастомоза путём бокового отжатия восходящей аорты, в которой иссекают овальное отверстие диаметром 1*0,3см, и накладывают анастомоз "конец в бок". Кроме большой подкожной вены бедра, применяют внутреннюю грудную, лучевую, нижнюю надчревную аутоартерии. 

Исходы:

• Выздоровление

• Осложнения в ходе операции (несостоятельность анастомозов, стеноз коронарных сосудов и инфаркт)

• Смерть вследствие осложнений