2.Большой сосочек 12-перстной кишки и холедохолитиаз.Строение сосочка,патологическая анатомия,диагностика,лечение

Большо́й сосо́чек двенадцатипе́рстной кишки́ анатомическая структура в виде полусферического,возвышения^,расположенная на конце продольной складки слизистой оболочки в середине нисходящей части двенадцатиперстной кишки примерно на 12—14 см ниже привратника. В Фатеровом соске располагается печеночно-поджелудочная ампула, в которую поступает желчь и пищеварительные соки поджелудочной железы. В фатеровом сосочке расположен сфинктер Одди, регулирующий поступление жёлчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку и не допускающий попадание содержимого кишечника в жёлчный и панкреатический протоки.

Диагностика:

Данные лабораторного исследования:

Б/х: увеличение содержания билирубина, щелочной фосфатазы и трансаминаз.

Данные инструментального исследования:

- УЗИ: камни холедоха

- Чрескожная, чреспеченочная холангиография, КТ - визуализация камней холедоха.

Лечение:

Интраоперационная холангиография:

Холецистэктомия. Холедохотомия (вскрытие общего желчного протока). Ревизия общего желчного протока, удаление камней, установка временного/наружного дренажа общего желчного протока.

Для профилактики и лечения инф осложнений назначают антибиотики. Весьма эффективно удаление конкрементов эндоскопическим методом.

Показания к вскрытию и ревизии общего желчного протока:

- пальпация камня в просвете общего желчного протока

- увеличение диаметра общего желчного протока

- эпизоды желтухи, холангит, панкреатит в анамнезе

- холангиографические показания: дефекты наполнения во внутри- и внепеченочных желчных протоках; препятствие поступлению контрастного в-ва в ДПК.

Временное наружное дренирование необходимо для снижения давления в желчевыводящей системе и предупреждения просачивания желчи в брюшную полость и развития перитонита:

- Т-образный дренаж Кера

- Г - образный дренаж Вишневского. Внутренний конец трубки направлен в сторону ворот печени. Дополнительное отверстие (для прохождения желчи в сторону ДПК) расположено в месте изгиба трубки.

- Для предупреждения преждевременного выпадения дренажа его подшивают к стенке общего жел протока.

ЗАДАЧА 7

Билет №8

1.Консервативное лечение острых легочных нагноений:показания,организация,принципы лечения.

Абсцесс легкого – гнойный или гнилостный распад некротических участков легочной ткани, чаще в пределах сегмента с наличием одной или нескольких полостей деструкции, заполненных густым или жидким гноем и окруженных перифокальной воспалительной инфильтрацией легочной ткани.

Гангрена легкого – это гнойно-гнилостный некроз значительного участка легочной ткани, чаще доли, 2 долей или всего легкого, без четких признаков демаркации, имеющий тенденцию к дальнейшему распространению и проявляющийся крайне тяжелым общим состоянием больного. В отличие от абсцесса полость при гангрене легкого содержит секвестры легочной ткани.

Комплексное лечение направлено на: повышение сопротивляемости организма, улучшение условий дренирования абсцесса, борьбу с инфекцией, дезинтоксикация организма, нормализацию сердечной деятельности, функций внутренних органов, иммунокорригирующую терапию.

• Повышение сопротивляемости организма достигается: соответствующим гигиеническим режимом (активный), усиленным питанием.

Антибактериальная терапия: Борьба с инфекцией проводится с учетом чувствительности флоры, высеваемой из мокроты.

Препараты выбора: амоксициллин клавунат, цевалоспорины 3-4 поколения, фторхинолоны + метронидазол (трихопол), карбапенемы.

Стафилококковая деструкция: пеницилины с клавулановой к-той, цефалоспорины 1-2 поколения, аминогликозиды, ванкомицин

Анаэробная инфекция: метронидазол 1,0 – 1,5 – 2,0 в сутки. Диоксидин – широкого спектра 0,5% в физике до 0,1 – 0,2% в/в.

Введение антибиотиков в/в, в/м, pes os, так же через пункцию в зону некроза (одновременно с введением в бронхиальное дерево). Внутритканевого электрофореза + в/в капельное введение + гепарин.

Иммунозаместительная терапия: переливание СЗП или нативной плазмы, иммуноглобулинов (показание снижение иммуноглобулинов сыворотки крови). Тактивин по 1 мл в/м 1 р/д 5 суток, потом через день до 10 инъекций. (левамизола, тимозина, продигиозана)

• Улучшения условий дренирования абсцесса достигается: Для снятия спазма – 2,4% эуфиллин в/в 10-20 мл в сутки. применением отхаркивающих средств, введением в бронхиальное дерево растворов протеолитических ферментов, муколитических средств (ацетилцистеин, бромгексин аэрозолем, через бронхоскоп, при пункции гнойника через грудную стенку), лечебной физкультурой с постуральным дренажем

• Санация полости абсцесса: пункция, дренирование, санационные фибробронхоскопии

• Всем тяжелобольным необходима интенсивная терапия для восполнения водно-электролитных и белковых потерь, коррекции кислотно-основного состояния, дезинтоксикации. Дезинтоксикационая терапия – 5% раствор глюкозы, физиологический раствор, раствор Рингера – под контролем ЦВД и почасового диуреза. Тяжелое состояние – полиорганная недостаточность – диализ, плазмоферез.

- Для уменьшения воспалительной реакции и отека – 1% хлорида кальция по 200 мл в/в через день + Антигистаминные средства, так же для купирования боли в груди, улучшения деятельности ССС.

- При снижении температуры и уменьшении гнойной интоксикации – электрофорез с лекарствами.

2.Постхолецистэктомический синдром:определение понятия,классификация,клиника,диагностика,лечение.

Постхолецистэктомический синдром – это специфический симптомокомплекс из-за перенесенной холецистэктомии и связанных с изменениями функционирования желчевыделительной системы.

Классификация

1) Заболевания, связанные с ранее выполненной операцией:

-Резидуальный холедохолитиаз;

-Длинная культя пузырного протока или неполное удаление желчного пузыря;

-Стенозирующий папиллит;

-Стеноз терминального отдела холедоха;

-Травматические стриктуры протоков из-за ятрогенного повреждения гепатикохоледоха;

-Инородные тела желчных протоков (лигатуры, дренажи).

2) заболевания, напрямую не связанные с операцией:

-Хронический гастрит;

-Язвенная болезнь желудка и ДПК;

-Дуоденит;

-Хроническая дуоденальная непроходимость;

-Хронический панкреатит;

-Хронический гепатит;

-Хронический колит.

Клиника:

• Рецидивирующиеприступы сильных или умеренных болей продолжительностью 20 и более минут, повторяющиеся в течение 3 и более месяцев

Боли можно разделить на:

• желчные — при изолированном нарушении функции сфинктера холедоха, которые локализуются в верхней части живота или правом подреберье с распространением в спину и правую лопатку;

• панкреатические — при преимущественном вовлечении в процесс сфинктера

панкреатического протока, возникающие в левом подреберье с распространением в спину и

уменьшающиеся при наклоне вперед;

• сочетанные желчно-панкреатические боли (при нарушении функции общего сфинктера

Одди - имеют опоясывающий характер

Боль может:

• начинаться после приема пищи;

• появляться в ночные часы;

• сочетаться с умеренной тошнотой и/или однократной рвотой.

Секреторная диарея — связана со слишком быстрым прохождением желчных кислот (без задержки в желчном пузыре) и ранней стимуляцией кишечных пищеварительных соков.

• Диспептические явления. При их появлении можно сделать вывод о возникновении сидрома избыточного бактериального роста— патологического избыточного роста патогенной микрофлоры кишечника как следствия снижения иммунитета или выполненной операции):

• метеоризм — повышенное газообразование;

• урчание в животе;

• вздутие живота;

• Нарушение нормального всасывания в 12-перстной кишке приводит к синдрому

мальабсорбции (нарушению всасывания питательных веществ и витаминов в кишечнике).

• Стеаторея (« жирный» стул): возникает из-за нарушения всасывания в кишечнике жиров;

стул становится маслянистым, с блестящим налетом, с трудом смывается со стенок

унитаза.

• Возникновение трещин в уголках рта.

• Общая слабость, повышенная утомляемость, сонливость, снижение работоспособности.

• Гиповитаминоз (дефицит витаминов).

Снижение массы тела

Обследование:

1) Общий анализ крови.

2) Анализ мочи.

3) Биохимия крови(маркеры синдрома холестаза-цитолиз (общий билирубин плазмы и его фракции; АЛТ и АСТ); щелочная фосфатаза; ЛДГ)

4)Для оценки состояния панкреатических протоков используется проба с введением

секретина (гормона, участвующего в процессе пищеварения). В норме при ультразвуковом

исследовании отмечается расширение панкреатического протока в течение 30 минут с

последующим его уменьшением до исходного уровня. Если проток остается расширенным

более 30 минут, это свидетельствует о нарушении его проходимости.

6) УЗИ брюшной полости, жвс

7) ФГДС.

8) Рентген диагностика:

- обзорный рентген брюшной полости.

- Контрастные методы - прямые (это интраоперационная холангиография, РХПГ, ЧЧХГ) и непрямые (это пероральная холецистография и внутривенная холецистохолангиография).

9) КТ.

10) Радионуклидная холесцинтиграфия.

Лечение

Если синдром является следствием патологии органов пищеварения, то лечат эту патологию.

Щадящая диета.Исключение жареных, кислых продуктов, острой и пряной пищи.

Препараты нитроглицерина – для контроля функции сфинктера Одди

Спазмолитические препараты - папаверин, но-шпа.

Ферментные препараты, способствующие пищеварению- панкреатин, вестал.

Антацидные препараты (снижающие кислотность желудочного сока) - фосфалюгель.

Антибактериальные препараты для профилактики и лечения бактериальной инфекции,

синдрома избыточного бактериального роста

Хирургические методы - дренирование и восстановление проходимости желчных протоков. Эндоскопическая сфинктеропластика. При неэффективности - диагностическая операция для изучения брюшной полости на предмет вероятных причин развития синдрома.

ЗАДАЧА 8

Билет № 9

1.Хирургическое лечение острых легочных нагноений:показания,виды операций,послеоперационные осложнения

Абсцесс легкого – гнойный или гнилостный распад некротических участков легочной ткани, чаще в пределах сегмента с наличием одной или нескольких полостей деструкции, заполненных густым или жидким гноем и окруженных перифокальной воспалительной инфильтрацией легочной ткани.

Гангрена легкого – это гнойно-гнилостный некроз значительного участка легочной ткани, чаще доли, 2 долей или всего легкого, без четких признаков демаркации, имеющий тенденцию к дальнейшему распространению и проявляющийся крайне тяжелым общим состоянием больного. В отличие от абсцесса полость при гангрене легкого содержит секвестры легочной ткани.

Хирургическое лечение показано при гангрене легкого (пневмон- или лобэктомия). При остром абсцессе предпочтение отдается консервативному лечению. Если оно оказывается безуспешным или болезнь осложнилась эмпиемой плевральной полости, а состояние пациента не позволяет произвести более радикальное вмешательство, то выполняют одномоментную (при наличии сращений между висцеральным и париетальным листками плевры) или двухмоментную (при отсутствии сращений) пневмотомию по Мональди.

Консервативное лечение бесперспективно при абсцессах диаметром более 6 см, при очень толстой, неспособной к сморщиванию (уменьшению) капсуле абсцесса, при общей интоксикации организма, не поддающейся полноценной комплексной терапии. В этих случаях можно рекомендовать операцию — резекцию доли или сегмента легкого уже в остром периоде.

Малые операции

• Трансторакальные пункции абсцессов с удалением гноя и промыванием полостей

• Дренирование

• При гангренозных абсцесса- пневмоабсцессотомия, удаление секвестров, тампонада полости

• Абсцессоскопия

Радикальные операции: Лобэктомия, билобэктомия, пневмонэктомия

Показания к радикальным операциям:

• Осложненные легочным кровотечением

• Подозрение на рак

• Неэффективность консервативной терапии 3-4 нед

• Гангрена лёгкого

Типичная резекция легкого выполняется в пределах здоровых тканей. Часто вовлекается C2 и С4 – производится пнемонэктомия, реже лоб и билобэктомия. Через грудные пункции, катетеризация и дренирование гнойного абсцесса.

Исходы:

1. Полное выздоровление, когда исчезает клиническая симптоматика и рентгенологические признаки абсцесса легкого.

2. Клиническое выздоровление: полностью исчезают клинические проявления заболевания, однако рентгенологически в легком определяется сухая полость.

3. Клиническое улучшение: состояние, при котором к моменту выписки больного отмечается субфебрилитет, выделяется небольшое количество слизисто-гнойной мокроты, рентгенологически выявляется полость с инфильтрацией легочной ткани по периферии.

4. Улучшения нет: состояние пациента, при котором острая фаза заболевания без какой-либо ремиссии переходит в хроническую форму. Быстро нарастает общая интоксикация организма, развивается декомпенсированное легочное сердце, появляется дистрофия паренхиматозных органов.

5. Летальный исход