2.Механическая желтуха:этиология,патогенез,клиника,диагностика,лечение,исходы.

Механическая желтуха — это патологический синдром, заключающийся в нарушении

оттока печеночной желчи по желчным путям в двенадцатиперстную кишку из-за

механических препятствий.

Причины.

• Врожденные аномалии развития билиарной системы: гипоплазия и атрезия

желчевыводящих путей;

• Желчнокаменная болезнь: конкременты в желчных протоках;

•Дивертикул двенадцатиперстной кишки и стеноз большого дуоденального сосочка, находящегося внутри нисходящей частидвенадцатиперстной кишки;

• Рубцовые структуры протоков;

• Кисты;

• Хронический индуративный панкреатит;

• Склерозирующий холангит;

• Стриктуры магистральных желчных протоков как последствие оперативного

вмешательства (образовавшиеся в результате случайного повреждения протоков или

неправильного наложения швов);

• Первичные и вторичные (метастатические) опухоли органов панкреато-гепатобилиарной системы: рак желчного пузыря, рак головки поджелудочной железы и БДС, а также наличие в печени метастаз

• Опухолей различной локализации (распространенный рак желудка, лимфогранулематоз);

• Поражение печени и желчных путей паразитами (альвеококкоз, эхинококковая киста и др).

Патогенез.

• Причины при их локализации в магистральном желчном протоке (общем желчном, общем

печеночном или долевом) приводят к затруднению оттока желчи в двенадцатиперстную

кишку.

• Следствием этого является повышение давления желчи (желчная гипертензия) в протоках,

расположенных выше места обструкции.

• В результате эти протоки расширяются в диаметре, а в кровь из желчи, находящейся под

повышенным давлением, проникают билирубин, желчные кислоты и другие составные

части желчи.

• Поскольку в желчных протоках находится билирубин, уже прошедший через печеночную

клетку и присоединивший к себе остаток глюкуроновой кислоты (так называемый, прямой

билирубин), то и в кровь при желчной гипертензии попадает в большей степени прямой

билирубин (билирубин-глюкуронид).

• Повышенное количество билирубина, циркулирующее в крови, через почки попадает в

мочу и окрашивает ее в темно-желтый цвет.

• Если в двенадцатиперстную кишку перестает поступать желчь, кал уже не окрашивается

желчными пигментами и становится серого землистого цвета.

• Но значительно более важным следствием отсутствия желчи в кишке является нарушение

усвоения организмом жирорастворимых витаминов, в частности, витамина К, что приводит

к значительному нарушению образования в печени протромбина и нарушению

свертывания крови.

Клиника:

• Тупые боли в эпигастральной области и под ребрами справа, которые нарастают

постепенно;

• Темная моча и обесцвеченный, жидкий стул;

• Желтизна кожных покровов, слизистых и склер глаз; желтушная окраска кожи постепенно принимает землистый оттенок;

• Кожный зуд;

• Тошнота, изредка – рвота;

• Снижение аппетита, похудение

• Повышение температуры тела;

• В некоторых случаях желтоватые холестериновые отложения на веках в виде четко

очерченных образований, выступающих над поверхностью кожи;

• Увеличение печени

Диагностика:

Лабораторные методы малопригодны для ранней диагностики механической желтухи.

Повышение уровня холестерина, билирубина, активности щелочной фосфатазы характерны и для внутрипеченочного холестаза, и для вирусного гепатита.

Поэтому инструментально:

• Ультразвуковая диагностика. Выявляет расширение желчных протоков, наличие в них

конкрементов и очаговое поражение печени.

• Релаксационная дуоденография. Метод представляет собой рентген двенадцатиперстной кишки в условиях еѐ искусственной гипотонии. Применяется для диагностики симптома Фростберга (деформации внутренней поверхности нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, в результате которой еѐ контур напоминает букву «Е») и дивертикула двенадцатиперстной кишки. Симптом Фростберга является признаком индуративного панкреатита или рака поджелудочной железы с метастазами в двенадцатиперстную кишку.

• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ). Используется

когда подозревается блокада БДС. РХПГ позволяет диагностировать опухоли малых размеров, провести цитологический и гистологический анализ эпителия и содержимого протока.

• Чрескожная чреспеченочная холангиография. Показана при блокаде желчных путей у

ворот печени

• Радиоизотопное сканирование печени. Применяется для диагностирования опухолей и

при паразитарных поражениях печени (альвеококкозе), когда другим способом выявить

механическое препятствие в желчевыводящих путях затруднительно.

• Лапароскопия

Лечение:

Консервативно:

Диета с упором на овощи, фрукты, молочные продукты. Питание должно быть дробным,

блюда – отварными и протертыми. Рекомендуется пить как можно больше жидкости.

Проводится внутривенное введение:

• Глюкозы

• Витаминов группы В

• Эссенциале

• Метионина или липокаина (для стимуляции кровообращения в печени)

• Викасола (для предупреждения кровотечений)

• Трентала

• Глютаминовой кислоты.

По необходимости антибиотики, плазмаферез, энтеросорбция

Оперативно:

Наружное дренирование желчных протоков

Эндоскопическая холецистэктомия

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия

Холедохолитотомия

Частичная гепатэктомия

ЗАДАЧА 5

Билет № 6

1. Лечение легочного кровотечения в стационаре

В специализированном отделении выполняются: баллонная окклюзия и орошение слизистой оболочки окклюзированного бронха раствором адреналина; эмболизация кровоточащих бронхиальных артерий, эндобронхиальная лазерная фотокоагуляция неоперабельного рака бронха. Методом выбора у операбельных больных является радикальная операция: лобэктомия, билобэктомия и пневмонэктомия

Окклюзия кровоточащего сосуда. Ее можно произвести через катетер сразу же после бронхиальной артериографии и уточненной топической диагностики кровоизлияния. Для этого через катетер вводят кусочки тефлонового велюра, силиконовые шарики, фибринную губку, сгустки аутокрови.

При кровотечениях из системы легочной артерии для временного гемостаза могут быть осуществлены катетеризация и временная баллонная окклюзия артерии.

• Бронхоскопия: коагуляция, бронхиальный лаваж охлаждённым физ. раствором, эндобронхиальное введение адреналина, окклюзия бронха тампоном

• Кровотечение из опухоли бронха может быть остановлено через бронхоскоп лазерной фотокоагуляцией.

При неэффективности консервативной и эндоскопической терапии - эндоваскулярный гемостаз

• При профузных кровотечениях переливают эритроцитную массу и свежезамороженную плазму.

• Для профилактики аспирационной пневмонии и обострения процесса необходимо назначить антибиотики широкого спектра действия и противотуберкулезные препараты.

• У больных туберкулезом легких быстрой остановке кровотечения может способствовать наложение искусственного пневмоторакса, пневмоперитонеума.

При неэффективности этих способов, а также при состояниях, непосредственно угрожающих жизни больного, показано хирургическое вмешательство.

Основной операцией при легочных кровотечениях является резекция легкого с удалением его пораженной части и источника кровотечения.

Значительно реже, в особых случаях, могут быть показаны окклюзия бронха, перевязка бронхиальных артерий, кавернотомия с перевязкой кровоточащих сосудов.

2.Безболевая механическая желтуха:причины,патогенез,клиника,диагностика,принципы лечения.

Причины:

Холангиолитиаз,Стеноз БДС,Стриктуры желчныых протоков,Инородные тела желчевыводящих путей,Стриктуры желчеотводящих анастамозов ,Панкреатит и его осложнения

Клиника: кожные покровы приобретают желто вато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях — характерный землистый оттенок. В случае длительного существова ния обтурационной желтухи кожные покровы становятся черновато-брон зовыми. Печень в большинстве случаев не увеличена или увеличена незначи тельно. Селезенка при обтурационной желтухе не увеличена, не пальпируется, периферические лимфатические уз лы также не увеличены. Испражнения имеют светлую окраску, а при пол ной непроходимости желчных путей (чаще вызванной опухолью) — ахолич- ные. Моча приобретает темную окраску цвета пива. В анализах крови отмечают увеличение СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холедохолитиазом). Концентрация прямого и не прямого билирубина в крови резко повышена, особенно при обтурирующих опухолях панкреатодуоденальной зоны. Уровень холестерина в крови повышен, концен трация сывороточного железа в норме или даже несколько снижена. Транс- аминазы крови умеренно увеличены, а при длительной желтухе могут воз растать. Значительно повышается уровень щелочной фосфатазы, особенно при желтухах опухолевой природы.

Диагностика:рентген,кт, Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, Чрескожная чреспеченочная холангиография, Лапароскопическая холецистохолангиография

Лечение:

100% абсолютное показание к операции. Оперативное вмешательство зависит от причины и уровня препятствия для оттока желчи.

Холедохотомия с дренированием показана при холедохолитиазе. Возможно энджоскопиеское ретроградное удаление.

Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия показана при стенозирующем папиллите, ущемившихся конкрементах в терминальном отделе общего желчного протока. Чаще проводят эндоскопически.

Формирование билиодигестивных производят для ппроведения желчи из желчевыводящих протоков в тонкую кишку.

ЗАДАЧА 6

Билет №7

1.Острые легочные нагноения: патогенез, патологическая анатомия, классификация.

Абсцесс легкого – гнойный или гнилостный распад некротических участков легочной ткани, чаще в пределах сегмента с наличием одной или нескольких полостей деструкции, заполненных густым или жидким гноем и окруженных перифокальной воспалительной инфильтрацией легочной ткани.

Гангрена легкого – это гнойно-гнилостный некроз значительного участка легочной ткани, чаще доли, 2 долей или всего легкого, без четких признаков демаркации, имеющий тенденцию к дальнейшему распространению и проявляющийся крайне тяжелым общим состоянием больного. В отличие от абсцесса полость при гангрене легкого содержит секвестры легочной ткани.

Выделяют также гангренозный абсцесс – менее обширное и более склонное к отграничению, чем при распространенной гангрене, омертвение легочной ткани, в процессе демаркации которого формируется полость с пристеночными или свободнолежащими секвестрами легочной ткани и тенденцией к постепенному очищению.

Все эти состояния объединяются рядом терминов – инфекционная или бактериальная деструкция легких, деструктивный пневмонит, легочные нагноения.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЕГОЧНЫХ НАГНОЕНИЙ

• По характеру процесса: Острый абсцесс, острый гангренозный абсцесс, гангрена

1. По этиологии:

• посттравматические,

• гематогенные (включая эмболические),

• бронхогенные (включая аспирационные),

• постпневмонические,

• лимфогенные.

2. По клинико-морфологическим характеристикам.

1) Острый абсцесс:

• единичный,

• множественные (односторонние или двухсторонние).

2) Гангрена легкого:

• ограниченная (гангренозный абсцесс),

• распространенная.

3. По осложнениям:

• блокированный абсцесс,

• эмпиема плевры:

с бронхоплевральным сообщением,

без бронхоплеврального сообщения,

• легочное кровотечение,

• легочный сепсис.

Возбудители: 1) пиогенные бактерии (золотистый стафилококк, клебсиеллы, стрептококки группы А, бактероиды, фузобактерии, анаэробные стрептококки и др.); 2) микобактерии (туберкулез и др.); 3) грибы (аспергиллус, Histoplasma, Coccidioides); 4) паразиты (амебы, легочные двуустки).

К предрасполагающим факторам развития легочных нагноений относятся: бессознательное состояние, алкоголизм, наркомания, эпилепсия, черепно-мозговая травма. Важнейшим звеном в патогенезе является снижение функции общего иммунитета и местной бронхопульмональной защиты.

Причины легочных нагноений (сочетание): инфекция, бронхиальная обструкция, нарушение микроциркуляции крови, ведущее к некрозу.

Исходным субстратом при гангрене и абсцессе является некроз. Но для развития нагноения необходимы достаточные размеры некротизированного участка, в котором при определённом состоянии организма больного (снижение резистентности) под воздействием патогенной микрофлоры начались процессы гнойного расплавления.

Превалирует трахеобронхиальный путь инфицирования: ингаляционный, аспирационный (желудочное содержимое), затекание гноя в здоровые бронхи из поражённых отделов

Патогенез: нарушение проходимости мелких бронхов при аспирации из - за спазма, отёка, обтурации секретом вызывает ателектаз. Инфильтрация и прогрессирующий отёк приводят к сдавлению мелких кровеносных сосудов, что проявляется расстройством кровотока в безвоздушном участке лёгкого. При дальнейшем прогрессировании воспаления происходит некроз легочной ткани. Инвазия в омертвевшие участки патогенной микрофлоры приводит к гнойному распаду

Патологическая анатомия: некроз подвергается отторжению от жизнеспособных тканей (секвестрация) и полному или частичному ферментативному лизису – расплавлению с образованием гнойного экссудата. В пограничной с некрозом живой ткани формируется воспалительный вал. Повреждающие факторы и реактивность организма определяют форму нагноения.