2.Осложнения холедохолитиаза:виды осложнений,клиника,диагностика,лечение исходы.

ХОЛАНГИТ – это острое или хроническое бактериальное воспаление внутри- и внепеченочных желчных путей.

Триада Шарко (это гектическая лихорадка, боли в правом подреберье и желтуха). При пальпации увеличена печень, болезненна. В крови - лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ. Увеличение билирубина, щелочной фосфатазы, трансаминаз, aльфа-амилазы. Для выявления возбудителей холангита - фракционное дуоденальное зондирование с посевом желчи. Для исключения паразитарной инвазии - исследование кала на яйца гельминтов и простейшие. УЗИ брюшной полости и печени, ультрасонография желчных путей, КТ – расширение желчных протоков, наличие структурных и очаговых изменений в печени. ЭРХПГ, МР-панкреатохолангиография, ЧЧХГ. Рентген и КТ.

МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА – связана с закупоркой конкрементом терминального отдела холедоха или большого дуоденального сосочка.

Расчесы на коже, пожелтение. Увеличение печени, при пальпации умеренно болезненная. Билирубинемия, с преобладанием прямого, снижение фибриногена. На УЗИ - расширение желчных протоков, наличие в них конкрементов и очаговое поражение печени.

ЭРХПГ - когда подозревается блокада БДС. ЧЧГХ - при блокаде желчных путей у ворот печени. Лапароскопия.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ – из-за нарушения оттока панкреатического сока.

В крови - лейкоцитоз, СОЭ повышено, сдвиг влево. В моче - амилаза, диастаза. УЗИ брюшной полости, КТ, ФГДС, Обзорной рентген брюшной полости, ЭРХПГ, ЧЧХГ, лапароскопия.

ВТОРИЧНЫЙ БИЛИАРНЫЙ ЦИРРОЗ – это диффузное прогрессирующее поражение печени с выраженной фиброзной и узловой перестройкой паренхимы, в основе длительная обструкция внепеченочных желчных путей.

Желтушность, расчесы, ксантелазмы и ксантомы. Гепатоспленомегалия, болезненность печени. Повышение холестерина, билирубина, аминотрансфераз, щелочной фосфатазы. В крови - анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ. В моче – интенсивное окрашивание, наличие желчных пигментов, протеинурия. УЗИ печени и желчных путей - гепатоспленомегалия, причина обструкции (камень, стриктура, опухоль). ЧЧГХ и ЭРХПГ.

Биопсия печени.

ЗАДАЧА 4

Билет № 5

1.Легочные кровотечения:причины,клиника,диагностика,неотложная помощь на догоспитальном этапе.Транспортировка пациента в специализированную клинику

Легочное кровотечение – выделение через дыхательные пути сгустков и жидкой крови, истекающей из сосудов легочной ткани, трахеи и бронхов. Оно может проявляться кровохарканьем (гемофтиз) (прожилки крови в мокроте или отдельные плевки жидкой крови) выделяется при кашле, либо кровотечением, когда кровь откашливается непрерывно в большом количестве.

Причины:

- закрытая или открытая травма легкого, трахеи и бронхов, аспирированного инородного тела, гнойно-некротических послеоперационных осложнений в культе бронха.

- 1. Острые инфекционные деструкции 2. Хронические неспецифические заболевания 3. Туберкулез 4. Рак 5. Повреждение легких 6. Прочие болезни

- может развиться как осложнение при заболеваниях, связанных с повышенной кровоточивостью (ДВС-синдром, болезни печени, системы крови и др.).

В зависимости от количества выделенной крови при кашле различают три степени легочных кровотечений (По Стручкову):

• I степень - небольшое выделение до 100 мл крови одномоментно или в течение нескольких часов.

• II степень - среднее кровотечение, объем кровопотери из дыхательных путей от 100 мл до 300 мл.

• III степень - большое кровотечение, выделение от 300 до 500 мл крови; профузное кровотечение - более 500 мл крови, нередко приводит к смерти от асфиксии кровью.

Классификация лёгочного кровотечения:

I степень (кровохарканье):

а - 50 мл/сут;

б - от 50 до 200 мл/сут;

в - от 200 до 500 мл/сут.

II степень (массивное кровотечение):

а - от 30 до 200 мл/ч;

б - от 200 до 500 мл/ч.

III степень (профузное кровотечение):

а - 100 мл и более одномоментно, сопровождается выраженными

нарушениями вентиляции лёгких;

б - острая обструкция трахеобронхиального дерева и асфиксия

независимо от объёма кровопотери.

Клиническая картина аналогична клинике кровотечения из других органов

• Развивается внезапно во время кашля, ему может предшествовать кровохарканье,

• Выделяется жидкая алая кровь с пузырьками воздуха

• При аускультации легких выслушиваются крупно- и среднепузырчатые булькающие хрипы на стороне кровотечения.

Если поражаются сосуды небольшого калибра, то возможна самостоятельная остановка кровотечения в результате свертывания крови. В доле легкого, выключенной из вентиляции обтурирующим сгустком крови, развивается ателектазирование с последующим формированием пневмонии

Диагностика: бронхоскопия (если 2 или 3 степень кровотечение – жесткий бронхоскоп Феделя под общей анестезией) и рентгенография органов грудной клетки. СКТ с контрастом

Догоспитальный этап:

• Гемостатичесая терапия: транексамовая, аминокапроновая кислота, дицинон (250-500 мг), кальция хлорид, проводят трансфузию свежезамороженной плазмы

• Восстановить проходимость дыхательных путей, провести санацию ротовой, носовой полостей и трахеобронхиального дерева, обеспечить подачу кислорода

• Снизить давление в сосудах малого круга кровообращения и артериальное давление до безопасного уровня. При отсутсвии шока: придание больному полусидячего положения с опущенными ногами и/или наложение жгутов на вены в средней трети бедра на 30-50 мин пульс на артериях стопы и подколенной артерии должен быть сохранен).

• Внутривенное введение эуфиллина, нитроглицерина, ганглиоблокаторов в минимальных дозах под контролем АД. Рекомендуется снижение систолического АД до 110-100 мм рт.ст.

• Интенсивный кашель препятствует остановке легочного кровотечения, поэтому его необходимо уменьшить приемом кодеина, но полностью не купировать, так как выкашливание предупреждает обтурацию бронхов

• госпитализировать в торакальное отделение: На небольшие расстояния: в пределах города – на носилках санитарным транспортом – лежа на больном боку. На большие расстояния: полусидя или с приподнятым головным концом кровати. Перед транспортировкой необходимо выполнить лечебно-диагностическую бронхоскопию, временную окклюзию кровоточащего бронха стерильной поролоновой губкой