2.Холедохолитиаз: определение понятия,классификация,клиника,диагностика,лечение,исходы.

Холедохолитиаз – наличие в желчных протоках конкрементов, вызывающих нарушение желчеоттока.

Этиология:

-Конкременты м/т формироваться в просвете желчного протока из-за затруднений оттока желчи. В этом случае они считаются первичными.

-Вторичные камни изначально формир-ся в желчном пузыре, а после этого с током желчи мигрируют в проток.

-Камни, не обнаруженные при проведении операции по удалению желчного пузыря.

-Рецидивирующие камни, кот формир-ся в жел протоках после хир вм-ва.

Классификация:

резидуальный холедохолитиаз – о нем говорят в тех случаях, когда диагностическими методами будет установлено наличие множественных камней;

рецидивный холедохолитиаз – о такой форме болезни говорят в тех случаях, если образование камней происходит уже после их удаления.

Клиника:

1. Приступ желчной колики:

Желчная колика возникает по двум причинам:

- повышение давл в жел пузыре или самом протоке при перекрытии его просвета камнем и наруш оттока желчи;

- движение конкремента по желчному протоку с травматизацией его стенок.

Острая и внезапно появляющаяся боль носит колющий или режущий постоянный хар-р, лок-ся преимущественно в обл желудка или правого подреберье. М/т иррадиировать в спину/поясницу.

2. Желтуха. Обусловлена нарушением оттока желчи. В этом случае компоненты желчи начинают попадать в кровь, разносясь по организму и придавая коже характерный цвет.

3. Холангит. Воспал проц в жел протоках, обусловленный попад в них инф-ии. Обычно м/о проникают из ДПК.

4. Острый панкреатит. Развивается в ситуациях, когда камень блокирует не т/о желчный проток, но и проток поджелудочной железы в месте его выхода в просвет ДПК.

Осложнения: Механическая желтуха. Острый и хронический панкреатит. Билиарный цирроз печени. Стеноз большого дуоденального сосочка. Острый холангит.

Диагностика:

Данные лабораторного исследования:

Б/х: увеличение содержания билирубина, щелочной фосфатазы и трансаминаз.

Данные инструментального исследования:

- УЗИ: камни холедоха

- Чрескожная, чреспеченочная холангиография, КТ - визуализация камней холедоха.

Лечение:

Интраоперационная холангиография:

Холецистэктомия. Холедохотомия (вскрытие общего желчного протока). Ревизия общего желчного протока, удаление камней, установка временного/наружного дренажа общего желчного протока.

Для профилактики и лечения инф осложнений назначают антибиотики. Весьма эффективно удаление конкрементов эндоскопическим методом.

Показания к вскрытию и ревизии общего желчного протока:

- пальпация камня в просвете общего желчного протока

- увеличение диаметра общего желчного протока

- эпизоды желтухи, холангит, панкреатит в анамнезе

- холангиографические показания: дефекты наполнения во внутри- и внепеченочных желчных протоках; препятствие поступлению контрастного в-ва в ДПК.

Временное наружное дренирование необходимо для снижения давления в желчевыводящей системе и предупреждения просачивания желчи в брюшную полость и развития перитонита:

- Т-образный дренаж Кера

- Г - образный дренаж Вишневского. Внутренний конец трубки направлен в сторону ворот печени. Дополнительное отверстие (для прохождения желчи в сторону ДПК) расположено в месте изгиба трубки.

- Для предупреждения преждевременного выпадения дренажа его подшивают к стенке общего жел протока.

Исходы: В связи с тем, что холедохолитиаз часто дает осложнения, прогноз при этом заболевании довольно серьезный. Без своевременного лечения редко удается избежать обструкции, механической желтухи, холангита, в запущенных случаях - панкреатита и цирроза. Послеоперационные осложнения (особенно после классического открытого вмешательства) составляют около 15%, поэтому сейчас для лечения холедохолитиаза стараются чаще применять эндоскопическую и лапароскопическую методики.

После удаления камня рецидивы на протяжении пяти лет развиваются приблизительно у четверти всех пациентов. При повторном приступе холедохолитиаза рекомендуют удалять желчный пузырь. Для профилактики назначают урсодезоксихолевую кислоту. Принимать ее нужно не меньше, чем шесть месяцев в году, иначе эффективность лечения окажется сомнительной.

ЗАДАЧА 3

Билет№4

1.Плевральная пункция:показания,методица выполнения,осложнения.Исследование плевральной жидкости.

Плевральная пункция – прокол грудной стенки и оболочки, покрывающей легкие (плевры), который производится с диагностической или лечебной целью.

Показания к пункции плевральной полости

Подозрение на наличие в плевральной полости воздуха или жидкости (крови, экссудата, транссудата – гидроторакс, эксудативный плеврит, хилоторакс неясного генеза, пиоторакс, пиопневмоторкс, гемоторакс, пневмоторакс, пневмогемоторакс, мезетелиома, карциноматоз плевры, остаточная плевральная полость после торакотомии).

Техника проведения плевральной пункции

Для плевральной пункции используется игла с тупым срезом (1,5 – 2 мм, длиной 8 – 12 см), герметично соединенная с системой для откачивания жидкости, стерильная емкость 100 – 200 мл, два кровоостанавливающих зажима, емкость для плевральной жидкости, стерильные пробирки с питательными средами предметные стекла, антибиотики, анестетики, шприц Жане, стерильное белье.

Манипуляция осуществляется в положении пациента сидя на стуле лицом к спинке. Рука отведена за голову (для расширения межреберных промежутков) или опираться о спинку стула. Место прокола обрабатывается спиртом и раствором йода. Затем проводят местную анестезию – как правило, раствором новокаина. Место пункции зависит от ее целей. Если необходимо удалить воздух (пункция плевральной полости при пневмотораксе), то прокол осуществляют в третьем — четвертом межреберье по передней или средней подмышечной линии. В случае удаления жидкости (пункция плевральной полости при гидротораксе) прокол совершается в шестом — седьмом межреберье по средней или задней подмышечной линии. Игла соединяется со шприцом с помощью резиновой трубки. Откачивание содержимого плевральной полости проводится медленно, чтобы исключить смещение средостения (до 1,5 л жидкости). Место пункции обрабатывается йодонатом и спиртом, после чего накладывается стерильная салфетка и закрепляется лейкопластырем. Далее производится тугое бинтование грудной клетки. Материал, полученный при пункции, должен быть доставлен в лабораторию для исследования не позднее чем через час

Осложнения:

1. Обморок, коллапс. ( в связи с действием местным анестетиком и перепадом внутриплеврального давления.)

2. Пневмоторакс возникает вследствие нарушения герметичности пункционной системы и травмы иглой легкого.

3. Переход серозного плеврита в гнойный.

4. Внутриплевральное кровотечение из межреберных сосудов.

5. Ранение печени и селезенки возможно в результате неправильного выбора места плевральной пункции, без учета высокого положения купола диафрагмы.

6. Ранение полого органа (желудка, ободочной и тонкой кишок) в плевральной полости из-за диафрагмальной грыжи,

Исследование плевральной жидкости:

Макроскопическое изучение определяют характер, цвет, прозрачность, относительную плотность жидкости

По характеру: Транссудаты (невоспалительные жидкости) образуются при повышении венозного давления (правожелудочковая недостаточность сердца), снижении онкотического давления в сосудах, увеличении продукции альдостерона

Экссудаты (жидкости воспалительного характера) бывают серозные и серозно-фибринозные(при экссудативных плевритах туберкулезной этиологии, ревматических плевритах),геморрагические, хилезные (при затруднении лимфооттока через грудной проток вследствие сдавления опухолью), псевдохилезные (молочный вид этих экссудатов обусловлен не увеличенным содержанием жира, как в хилезных, а своеобразным изменением белка; наблюдаются иногда при липоидной дистрофии почек), гнилостные (при присоединении гнилостной флоры).

Цвет и прозрачность Транссудаты и серозные экссудаты имеют светло-желтый цвет, прозрачные;

Относительную плотность полостных жидкостей определяют с помощью урометра. Относительная плотность транссудатов колеблется от 1005 до 1015; относительная плотность экссудатов обычно выше 1015.

Микроскопическое исследование: позволяет детально изучить клеточный состав пунктата. Цитологическому исследованию подвергают препараты, полученные из осадка после центрифугирования жидкости. До окраски препараты рекомендуется изучить в нативном виде под покровным стеклом.

Эритроциты в том или ином количестве присутствуют в любой жидкости. В транссудатах и серозных экссудатах их выявляют в небольшом количестве; в геморрагических экссудатах они обычно покрывают все поле зрения.

Лейкоциты в небольшом количестве (до 15 в поле зрения) обнаруживаются в транссудатах и в большом количестве – в жидкостях воспалительного происхождения (особенно много в гнойном экссудате).

Клетки мезотелия распознают по большим размерам (25-40 мкм), округлой или полигональной форме. В транссудате большой давности эти клетки встречаются в виде скоплений, претерпевают дегенеративные изменения – вакуолизация цитоплазмы и оттеснение ядра к периферии по типу «перстневидных» клеток.

Опухолевые клетки можно заподозрить по расположению конгломератов, отсутствию четких клеточных границ, полиморфизму величины и формы.

Жировые капли в виде резко переломляющих свет круглых образований, окрашивающихся Суданом 3 в оранжевый цвет, встречаются в гнойных экссудатах с клеточным распадом и в больших количествах в хилезных экссудатах.

Кристаллы холестерина – тонкие прозрачные пластинки с обрезанными углами. Обнаруживаются в старых осумкованных выпотах, чаще туберкулезной этиологии.