Госпитальная хирургия

Билет №1

1.Сегментарное строение легких. Значение сегментарного строения легких для клинической картины.

Легкие состоят из долей, разделенных междолевыми щелями.. Правое легкое состоит из трех, левое — из двух долей. Нижняя доля отделена от верхней и средней долей косой щелью; в левом легком косая щель разделяет верхнюю и нижнюю доли. Верхняя доля отделяется от средней горизонтальной щелью. Доли состоят из сегментов.

Бронхолегочный сегмент - участок легкого, соответствующий разветвлениям сегментарного бронха и сегментарной ветви легочной артерии. По форме сегмент напоминает пирамиду, вершина которой обращена к корню легкого, а основание граничит с легочной плеврой. Границы между сегментами образованы прослойками соединительной ткани, в которых проходят межсегментарные вены.

Легкие подразделяются на бронхолегочные сегменты: правое — на 11, а левое — на 10. Это участки легочной доли, которые вентилируются только одним бронхом 3-го порядка и кровоснабжаются одной артерией. Вены обычно бывают общие для двух соседних сегментов.

Правое легкое:

Верхняя доля: С1 – верхушечный сегмент, С2 – задний сегмент, С3- передний сегмент.

Средняя доля: С4 - латеральный сегмент, С5 - медиальный сегмент.

Нижняя доля: С6 - верхний сегмент, С7 - медиальный (сердечный) базальный сегмент, С8 - передний базальный сегмент, С9 - латеральный базальный сегмент, С10 - задний базальный сегмент.

Левое легкое

Верхняя доля: С1-2 — верхушечно-задний сегмент, С3 — передний сегмент, C4 — верхний язычковый сегмент, C5 — нижний язычковый сегмент.

Нижняя доля: C6 — верхний сегмент, C8 — передний базальный сегмент, С9 — латеральный базальный сегмент, С10— задний базальный сегмент.

Сегменты состоят из легочных долек — это участки паренхимы, внутри которых разветвляется мелкий дольковый бронх диаметром около 1 мм до концевой бронхиолы. В легком содержится 800 долек. Разветвления бронхов от главного до концевой бронхиолы образуют бронхиальное дерево, или воздухоносные пути легкого. Концевые бронхиолы делятся на дыхательные, респираторные, бронхиолы 1-4 порядков. Последние ветвятся на альвеолярные ходы, а они после ветвления заканчиваются альвеолярными мешочками. Дыхательные бронхиолы, альвеолярные ходы, мешочки и альвеолы образуют альвеолярное дерево, или легочную паренхиму.

2.Желчнокаменная болезнь: анатомия и физиология желчных путей, определение понятия,этиология,патогенез .

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) – заболевание, сопровождающееся образованием камней в желчном пузыре (холецистолитиаз) или в желчных протоках (холедохолитиаз). Заболевание, характеризующееся расстройством синтеза и циркуляции желчи в гепатобилиарной системе в результате нарушения холестеринового или билирубинового обменов, следствии чего формируются камни (конкременты) в желчных протоках и желчном пузыре.

Причины: В случае нарушения количественного соотношения компонентов желчи в организме происходит формирование твердых образований (хлопьев), которые с течением заболевания разрастаются и сливаются в камни. Наиболее часто встречается холелитиаз при нарушенном обмене холестерина (избыточном его содержании в желчи). Перенасыщенная холестерином желчь называется литогенной. Избыток холестерина образуется вследствие следующих факторов: при ожирении и употреблении большого количества холестеринсодержащих продуктов; при снижении количества желчных кислот, поступающих в желчь (пониженная секреция при эстрогении, депонирование в желчном пузыре, функциональная недостаточность гепатоцитов); при снижении количества фосфолипидов, которые подобно желчным кислотам не дают холестерину и билирубину переходить в твердое состояние и оседать; при застойных явлениях в системе циркуляции желчи (сгущение желчи вследствие всасывания в желчном пузыре воды и желчных кислот).

Застой желчи в свою очередь может иметь механический и функциональный характер. При механическом застое имеет место препятствие оттоку желчи из пузыря (опухоли, спайки, перегибы, увеличение близлежащих органов и лимфоузлов, рубцы, воспаление с отеком стенки, стриктуры). Функциональные нарушения связаны с расстройством моторики желчного пузыря и желчевыводящих путей (дискинезия желчевыводящих путей по гипокинетическому типу).

Также к развитию желчнокаменной болезни могут вести инфекции, воспаления органов билиарной системы, аллергические реакции, аутоиммунные состояния.

Алгоритм обследования:

Физикальный осмотр: Важную роль играет объективное обследование пациента во время приступа боли. При этом могут определяться симптомы мышечной защиты, усиление боли при пальпации и перкуссии живота в области правого подреберья, а также усиление боли при пальпации области желчного пузыря на высоте вдоха - положительные симптомы Мерфи и Кера.

Лабораторные методы диагностики: Лабораторные показатели при неосложненном течении желчнокаменной болезни, как правило, не изменены. После приступа желчной колики в 40% случаев отмечается повышение активности сывороточных аминотрансфераз ( АЛТ и АСТ ), в 23-25% - щелочной фосфатазы , γ-глутамилтранспептидазы , в 45-50% повышение содержания билирубина. Через неделю после приступа показатели, как правило, приходят к норме. Если течение заболевания осложняется развитием острого холецистита, то отмечаются лейкоцитоз и ускорение СОЭ .

Визуализирующие и инструментальные методы диагностики

• УЗИ брюшной полости

• Обзорная рентгенография органов брюшной полости

• Компьютерная томография (КТ)

• Сцинтиграфия желчных путей

• Эндоскопическая панкреатохолангиография (ЭРПХГ)

• Магнитно-резонансная панкреатохолангиография (МРПХГ)

• Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС)

• Холецистография (пероральная и внутривенная)

Клиника: Характерный болевой симптом при ЖКБ – желчная или печеночная колика – выраженная острая внезапно возникающая боль под правым ребром режущего, колющего характера. Через пару часов боль окончательно концентрируется в области проекции желчного пузыря. Может иррадиировать в спину, под правую лопатку, в шею, в правое плечо.

Сопутствующие симптомы – тошнота (вплоть до рвоты, которая не приносит облегчения). Рвота возникает как рефлекторный ответ на раздражение околососочковой области ДПК. Если воспалительный процесс захватил ткани поджелудочной железы, рвота может быть частой, с желчью, неукротимой. В зависимости от выраженности интоксикации наблюдается повышение температуры от субфебрильных цифр до выраженной лихорадки. При закупорке конкрементом общего желчного протока и непроходимости сфинктера Одди наблюдается обтурационная желтуха и обесцвечивание кала.

ЗАДАЧА 1

Билет №2

1.Диагностическая и лечебная бронхоскопия:показания,противопоказания,виды бронхоскопов.Диагностические и лечебные манипуляции при бронхоскопии

Бронхоскопия — исследование нижних дыхательных путей с помощью бронхоскопа. Это основной метод исследования при заболеваниях трахеи и бронхов. При бронхоскопии необходимо аспирировать мокроту для бактериологического и цитологического исследования. С помощью специальных щипцов можно взять кусочек опухоли или ткани для гистологического исследования, произвести соскоб эпителия со слизистой оболочки бронха, взять влажным тампоном мазок для цитологического и гистологического исследований.

Лазерная флюоресцентная бронхоскопия основана на избирательной способности тканей злокачественных опухолей накапливать введенный фотосенсибилизатор.

Помогает дифференцировать злокачественные новообразования в бронхах от доброкачественных.

Подготовка: Rg легких, ЭКГ, Анализ крови – воспаление исключают – общий и б/х, коагулограмма.

Показания

• подозрение на наличие новообразования в легких;

• наличие у пациента симптомов, неадекватных диагностированному заболеванию (длительный интенсивный кашель, выраженная одышка);

• кровотечение из дыхательных путей – с целью определения источника и непосредственно остановки кровотечения;

• ателектазы (спадение части легкого);

• Пневмония с затяжным течением, плохо поддающаяся лечению;

• туберкулез легких;

• предстоящее хирургическое вмешательство на легких;

• закупорка бронхов инородным телом или кровью, слизью, гнойными массами – с целью восстановления просвета;

• Гнойный бронхит, абсцессы легких – для промывания дыхательных путей лекарственными растворами;

• стенозы (патологические сужения) дыхательных путей – с целью их устранения;

• бронхиальные свищи – с целью восстановления целостности стенки бронха.

Абсолютными противопоказаниями являются:

• аллергия на анестетик

• острое нарушение мозгового кровообращения;

• инфаркт миокарда, перенесенный в последние 6 месяцев;

• тяжелые ССЗ

• стеноз трахеи и/или гортани 2–3-й степени;

• Обострение бронхиальной астмы

• острый живот;

Различают два вида процедуры:

• Жесткая бронхоскопия. Осуществляется при помощи негнущегося бронхоскопа. Эта процедура позволяет обнаружить инородные тела в дыхательных путях, также она используется при кровотечениях органов дыхательной системы. Жесткую бронхоскопию проводят под общим наркозом.

• Гибкая бронхоскопия. Осуществляется при помощи эластичного фибробронхоскопа. Проводится под местной анестезией. Гибкая бронхоскопия позволяет провести осмотр внутренней поверхности верхних дыхательных путей.

Подготовка к бронхоскопии состоит из ряда процедур: рентгенография грудной клетки, определение уровня мочевины и сатурации крови, электрокардиография

Диагностические манипуляции: детальное изучение трахеи и бронхов 5 – 6 градации. Оценка распространенности и степени воспалительных изменений, определение дренирующих бронхов, бронхоэктатическую болезнь. Дифференкциальная диагностика легочного нагноения и распадающего рака. Биопсия.

Лечение: Удаление инородного предмета. Окклюзия бронха. Промывание бронхиального дерева. Промывание и дренирование гнойной полости. Устранение закупорки дыхательных путей – слизь или гной. Остановка бронхиального кровотечения. Введение лекарств непосредственно в полость бронхов (при бронхиальной астме).

2.Хронический калькулезный холецистит:определение понятия,классификация,клиника,осложнения,диагностика,лечение,исходы.

Хронический калькулезный холецистит – длительно текущее воспаление желчного пузыря, возникающее в результате наличия в нем конкрементов, имеющее хр течение и рецидивирующий характер.

Классификация:

С учетом этиологии различают два вида холецистита: Калькулезный. Некалькулезный (бескаменный).

В зависимости от выраженности симптомов и типа воспалительно-деструктивных изменений холецистит может быть:

Острым. Сопровождается выраженными признаками воспаления с бурным началом, яркой симптоматикой и явлениями интоксикации. Боль, как правило, интенсивная, носит волнообразный характер.

Хронический. Проявляется постепенным медленным течением без выраженных симптомов. Болевой синдром может отсутствовать или иметь ноющий, слабоинтенсивный характер.

По степени тяжести клинических проявлений выделяют следующие формы болезни:

Легкая. Характеризуется слабоинтенсивным болевым синдромом продолжительностью 10-20 мин, который купируется самостоятельно. Нарушения пищеварения выявляются редко. Обострение возникает 1-2 раза в год, продолжается не более 2 недель. Функция других органов (печени, поджелудочной железы) не изменена.

Средней тяжести. Болезненные ощущения стойкие с выраженными диспепсическими нарушениями. Обострения развиваются чаще 3 раз в год, длятся более 3-4 недель. Отмечаются изменения в работе печени (повышение АЛТ, АСТ, билирубина).

Тяжелая. Сопровождается резко выраженным болевым и диспепсическим синдромами. Обострения частые (чаще 1 раза в месяц), продолжительные (более 4 недель). Консервативное лечение не обеспечивает существенного улучшения самочувствия. Функция соседних органов нарушена (гепатит, панкреатит).

По характеру течения воспалительно-деструктивного процесса различают: Рецидивирующее течение. Монотонное течение. Перемежающееся течение.

Клиника:

Боль синдром – боль локализуется в правом подреберье, реже – в эпигастральной области, иррадиирует практически всегда вверх – в правую лопатку, ключицу, плечо, правую половину шеи, возникает или усиливается после нарушения диеты (употребления жирных блюд, яиц, холодных и газированных напитков, переохлаждения и др.), острая, колющая, интенсивная, вплоть до нестерпимой при калькулезном ХХ (печеночная колика)

Пальпаторно – болезненность в правом подреберье + ряд болевых симптомов:

а) симптом Кера – болезненность при надавливании в проекции желчного пузыря

б) симптом Мерфи – резкое усиление болезненности при пальпации желчного пузыря на вдохе

в) симптом Грекова-Ортнера – боль при поколачивании по реберной дуге справа

г) симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - болезненность при надавливании на правый диафрагмальный нерв между ножек правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

2) диспепсический синдром – отрыжка горечью или постоянно горький привкус во рту, чувство распирания в верхней половине живота, вздутие кишечника, нарушение стула, тошнота, рвота желчью (редко)

3) воспалительно-интоксикационный синдром – повышение температуры до субфебрильных цифр (не выше 38 °С) – возникает чаще всего при обострении ХХ.

Осложнения:

1) Холедохолитиаз - наличие конкрементов в общем жел протоке. Конкременты в общий жел проток попадают в большинстве случаев из жел пузыря. Холедохолитиаз м/т длит время протекать бессимптомно. При миграции конкрементов в наиболее узкие отделы общего печеночного и общего жел протоков м/т возникнуть препятствие оттоку желчи в кишечник, что клинически проявляется обтурационной желтухой.

2) Желтуха я-я основным клиническим признаком холедохолитиаза.

3) Холангит – острое или хр бак воспаление внутри- и внепеченочных жел путей. Чаще при холедохолитиазе.

4) Хр склерозирующий холангит - хр воспаление жел путей, сопр-ся утолщением и склерозам их стенок, кот пр-т к обструкции внутрипеченочных жел протоков. Кожные покровы приобретают бронзово-желтую окраску.

5) Рубцовые стриктуры большого сосочка ДПК и терминального отдела общего жел протока возникают при повреждении слиз обол сосочка конкрементами, воспал процессом. Рубцовые стриктуры не имеют патогомоничных клин симптомов.

6) Водянка желчного пузыря разв-ся при окклюзии шейки жел пузыря/пузырного протока конкрементом и слабой вирулентности микробной флоры желчи. Пальп-ся дно увеличенного, растянутого, безболезн жел пузыря.

Диагностика:

1) УЗИ позволяет не т/о оценить анатомическое сост жел пузыря, но и диагностировать конкременты, дать хар-ку его функц способностей - сократит ф-ии после приема больным желчегонных препаратов (холецистокинина).

2) КТ и МРТ позволяют установить наличие конкрементов в жел пузыре и протоках, выявить сопутствующие заболевания ПЖ, печени, оценить состояние забрюшинных лимфатических узлов.

3) В/в холецистохолангиография: достигается контрастирование жел пузыря и жел протоков, что позволяет оценить их форму, размеры, выявить конкременты, сужения. В качестве контрастных веществ используются билиграфин, холеграфин.

4) Дуоденальное зондирование позволяет оценить резервуарную и моторно-эвакуаторную функции желчного пузыря, произвести биохимическое и микроскопическое исследования желчи.

Лечение:

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия:

Сущность метода закл в разрушении желчных конкрементов ударной волной, воспроизводимой спец устройством. Не все конкременты поддаются дроблению. Для их удаления выпол-ся эндоскопическая папиллотомия.

Среди хир методов лечения "золотым стандартом" при ЖКБ признана лапароскопическая холецистэктомия. Продолжает применятся классическая открытая холецистэктомия, особенно при осложненном течении заболев.

Консервативное лечение:

Хенотерапия - применении медикаментозного перорального литолиза. Для растворения конкрементов применяют препараты желчных кислот (производные дезоксихолевой кислоты):

- урсодеоксихолевая кислота (Урсосан, Урсофальк). Назначают внутрь в дозе 10 мг/кг/сут однократно всю дозу вечером перед сном, запивая жидкостями.

- Хенодеоксихолевая кислота. Назначают внутрь в дозе 15 мг/кг/сут однократно всю дозу вечером перед сном, запивая жидкостями.

ЗАДАЧА 2

Билет №3