26. Туберкулез костно-суставной системы: патогенез, клиника, выявление, диагностика, дифференциальная диагностика, организация лечения

Патогенез:

Первичный очаг возникает в легких, затем микобактерии распространяются по лимфатическим и кровеносным сосудам и попадают в кость. Наибольшему риску подвергаются участки кости с хорошим кровоснабжением (позвонки, эпифизарные отделы бедренных костей, костей голени, плечевых костей и костей предплечья). В результате размножения палочек Коха в кости появляются небольшие бугорки-гранулемы. При увеличении гранулем костное вещество разрушается, формируются абсцессы, которые в последующем могут вскрываться наружу, образуя свищи.

В большинстве случаев микобактерии «оседают» в непосредственной близости от сустава, поэтому при распространении инфекции в процесс вовлекаются внутрисуставные структуры. Выделяют три фазы развития туберкулеза костей. Первая – первичный остит (образование очага в кости), вторая – вторичный артрит (переход инфекции на сустав), третья – постартритическая (остаточные явления, рецидивы и т. д.). Выраженность остаточных явлений зависит от времени начала лечения, адекватности терапии и состояния организма больного.

Фазы развития костного ТБ:

1. Преартритическая фаза – ТБ процесс, локализующийся в области эпифиза кости, прогрессирует, приближается к поверхности сустава и вызывает реактивные изменения в области сустава

Клиническая картина – очень скудная

2. Артритическая фаза- разрушение суставной поверхности.

Клиническая картина – проявления симптомов общей интоксикации и локального поражения

3. Постартритическая фаза – вторичные рубцовые изменения излеченного туберкулеза

Клиническая картина- нарушена функция сустава.

Тб спондилит:

• Преартритическая фаза - очаг ТБ локализуется в центре тела позвонка или его эпифиза. симптомы общей интоксикации, незначительные боли при нагрузке

• Артритическая фаза - при прогрессировании ТБ процесса поражаются несколько позвонков. Плюс: ограничение движений, вследствие сдавления СМ абсцессом могут возникать неврологические расстройства, парезы, параличи свищи

• Постартритическая фаза – нормализация формы и функции позвонков или различные нарушения.

Клинические формы :туберкулезный остит, туберкулез позвоночника и туберкулез суставов.

При туберкулезе позвоночника наиболее частыми жалобами являются усталость и ночная боль в спине. Определяется локальная болезненность при надавливании на остистые отростки пораженных позвонков. С течением времени нарушается походка, возникает искривление позвоночника, на уровне пораженных позвонков резко ограничиваются или отсутствуют движения

Диагностика: артроскопия.

Диагноз всегда стараются верифицировать с помощью бактериологического, цитологического и гистологического исследования содержимого абсцесса, свища, пунктатов и биоптаов пораженных тканей (выделение МБТ), КТ и МРТ.

Рентгенография, томография позвоночника: сужение межпозвонковой щели, очаги деструкции в телах позвонков, контактная деструкция, деформация позвонков, тени натечных абсцессов.

Рентгенография суставов: остеопороз, очаги деструкции, сужение суставной щели, контактная деструкция.

Фистулография при наличии свищей.

Лечение: · Основной метод лечения внелегочного туберкулеза – химиотерапия

• Соблюдаются все те же принципы организации лечения, что и при лечении туберкулеза легких (Выбор места лечения больного туберкулезом (где?), Выбор противотуберкулезной терапии (чем?), Правила приема ПТТ (как?), Оценка эффективности)

• Хирургическое лечение проводится по индивидуальным показаниям

Диф. Диагноз: Гемангиома тел позвонков, Метастатические опухоли, Гематогенный остеомиелит тел позвонков, Гнойные заболевания суставов, Асептический некроз головки бедренной кости, Острый суставной ревматизм.