23. Клинические формы туберкулеза легких. Диссеминированный туберкулез: патогенез, клиника, выявление, диагностика, дифференциальная диагностика.

Диссеминированный туберкулез легких – это клиническая форма туберкулезной инфекции, характеризующаяся формированием в легких многочисленных очагов специфического воспаления вследствие гематогенного или лимфогенного распространения микобактерий.

Выделяются три патоморфологических варианта ДТ:

1. острый (милиарный),

2. подострый,

3. хронический.

• Милиарный туберкулёз лёгких (МТ).

Патогенез. Развивается при массивной бактериемии в сочетании с резким угнетением клеточного иммунитета, связан с поражением стенок капиллярного русла.

В межальвеолярных перегородках обоих лёгких по ходу капилляров одновременно образуется огромное количество однотипных просовидных очагов желтовато-серого цвета размерами 1-2 мм. Расположение очагов равномерное, зеркально симметричное, они не имеют тенденции к слиянию, так как экссудативно-некротическая реакция быстро сменяется продуктивной и очаги не увеличиваются в размерах.

Клинические проявления. остропрогрессирующее течение. Развивается в течение 3 – 5 дней, клиническая картина полностью разворачивается к 7 – 10 дню.

Интоксикационный синдром выражен остро: температура тела поднимается до 38 – 39 град. , адинамия, сопорозное состояние с бредом, тахикардия. Со стороны органов дыхания ведущим симптомом является выраженная одышка, иногда появляется сухой кашель. В лёгких выслушивается ослабленное везикулярное или жёсткое дыхание на фоне отсутствия хрипов.

клинические варианты милиарного туберкулёза:

-тифоидный (тяжёлая интоксикация, кожные высыпания),

-менингеальный (тяжелейшая интоксикация, сопор, бред, менингизм, т.е. симптомы раздражения мозговых оболочек при нормальном составе ликвора),

-лёгочный (преобладание симптомов поражения лёгких).

Диагностика милиарного туберкулёза затруднена, поскольку рентгенологические данные в раннем периоде неинформативны. Характерная рентген-картина симметричной однотипной просовидной диссеминации, расположенной в виде цепочек (по ходу сосудов) появляется через 10-14 дней от начала болезни. Поэтому в начале заболевания необходимо дополнительно назначать МСКТ. Проба Манту из-за резкого угнетения иммунитета у подавляющего большинства больных с МТ отрицательна. МБТ в мокроте при этой форме туберкулёза, как правило, не обнаруживаются.

- Подострый диссеминированный туберкулёз лёгких (пдт).

Патогенез. Развивается при менее выраженном иммунодефиците и меньшей массивности бактериемии, связан с поражением стенок внутридольковых вен и междольковых ветвей лёгочной артерии.

В легких обнаруживаются крупные (до 5-10 мм в диаметре) очаги специфического воспаления. Очаги располагаются в кортикальных отделах легких. Часто вовлекается в процесс плевра, в легких образуются тонкостенные каверны.

Клиническая картина. Развивается постепенно в течение нескольких недель и не имеет выраженных проявлений. Состояние больных длительно остаётся удовлетворительным, симптомы интоксикации и лёгочные симптомы выражены незначительно: у больных определяется незначительная слабость, повышенная утомляемость, субфебрилитет, психоэмоциональная лабильность, потливость, небольшая одышка, периодически возникающий продуктивный кашель. В дальнейшем может появиться боль в грудной клетке (т.к. типично осложнение в виде плеврита) и осиплость голоса

Диагностика

Туберкулиновые пробы не информативны.

Рентгенологическая диагностика – на обзорном снимке органов грудной клетки подострая диссеминация характеризуется обширным двусторонним распространением туберкулезных очагов, расположенных более густо в верхних отделах легких. Преобладают очаги с выраженной перифокальной инфильтрацией. В верхушечных сегментах очаги располагаются группами с тенденцией к слиянию. Число и размеры их уменьшаются к базальным отделам легких. При распаде образуются тонкостенные, симметрично расположенные «штампованные» каверны без выраженного фиброза.