ЗАДАЧА

Основная часть.

Пациент З., 55 лет.

На амбулаторно-поликлиническом приеме участкового терапевта.

Жалобы на одышку при физической нагрузке, кашель с отделением светлой мокроты. Со слов, изменения в легких впервые выявлены 4 года назад, за медицинской помощью ранее не обращался.

Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Рост 165 см, масса тела 62 кг. ЧДД – 22 в 1 минуту, дыхание диффузно ослаблено, слабо проводится в верхние отделы легких. ЧСС 90 в 1 минуту, тоны сердца приглушены, ритмичные, АД 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена.

1. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции определяется негомогенное затенение верхних долей правого и левого легкого. В верхушке левого легкого определяется полость распада диаметром до 30мм, дренируемая (определяется дренажный проток в бронх), без уровня жидкости. Вся верхушка правого легкого до уровня 2 ребра представлена полостью распада, ограниченного фиброзными тяжами. Определяются участки инфильтрации в проекции корней обоих легких, оценить структурность корней не представляется возможным. Легочный рисунок умеренно сгущен в нижнемедиальных отделах. Средостение смещено вправо на 15-20мм. Подчеркнута междолевая плевра слева.

4. Фиброзно-кавернозный туберкулез, фаза инфильтрации и распада. МБТ(-).

ЗАДАЧА

Основная часть.

Пациент Ш., 34 года.

На амбулаторно-поликлиническом приеме у терапевта.

Жалобы на общую слабость, снижение аппетита, повышение температуры до 37,5- 38,0°C, кашель с выделением светлой мокроты.

Со слов пациента, ухудшение самочувствия отмечает в течение последнего года, за медицинской помощью не обращался.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, повышенной влажности. Рост 175 см, масса тела 60 кг. ЧДД – 20 в 1 минуту, дыхание жёсткое, хрипов нет. ЧСС 88 в 1 минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявлены изменения в легких.

Ответы.

1. Опишите рентгенограмму.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в нижней доле правого легкого определяется крупное полостное образование с неровными, нечеткими контурами, на остальной поверхности легкого негомогенная инфильтрация, средней интенсивности. Левое легкое без очагово-инфильтративных изменений. Форма грудной клетки обычная, обе половины ее симметричны. Скелет грудной клетки и плечевого пояса без изменений. Легочный рисунок усилен преимущественно в нижних отделах обоих легких. Корни не структурные, немного расширены, синусы не визуализируются.

4. Сформулируйте диагноз в соответствии с клинической классификацией туберкулеза.

Фиброзно-кавернозный туберкулез нижней доли правого легкого с уровнем жидкости, фаза распада и обсеменения, МБТ (+)

ЗАДАЧА

Основная часть.

Пациент, 34 лет.

На амбулаторно-поликлиническом приеме у терапевта.

Жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, периодическое повышение температуры тела до 37,5°C, снижение массы тела на 3 кг за месяц, потливость по ночам, кашель с мокротой в течение месяца.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, обычной влажности. Рост 164 см, масса тела 75 кг. ЧДД – 16 в 1 минуту, дыхание жесткое, проводится во все отделы, сухие крепитирующие хрипы в верхних отделах правого легкого. ЧСС 72 в 1 минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, АД 110/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявлены изменения в легких.

Задание:

1. Опишите рентгенограмму.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции Справа имеется гомогенное затенение с нечеткими и неровными контурами. Имеет связь с корнем легкого. В верхней доле справа S1 ,S2 выявляются инфильтраты. Средостение смещено. Синусы свободны. Легочной рисунок усилен.

Форма грудной клетки обычная, обе половины ее симметричны. Скелет грудной клетки и плечевого пояса без изменений.

2. Сформулируйте диагноз в соответствии с клинической классификацией туберкулеза.

Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза распада и обсеменения МБТ(-).

ЗАДАЧА

Основная часть.

Пациент, 45 лет.

На амбулаторно-поликлиническом приеме у терапевта.

Жалобы на малопродуктивный кашель в течение двух месяцев, повышенную утомляемость, периодическое повышение температуры тела до 37,5°C, снижение массы тела на 10 кг за 3 месяца, потливость по ночам.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, обычной влажности. Рост 171 см, масса тела 82 кг. ЧДД – 16 в 1 минуту, дыхание жесткое, проводится во все отделы, сухие крепитирующие хрипы в верхних отделах левого легкого. ЧСС 84 в 1 минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, АД 117/58 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявлены изменения в легких.

Задание:

1. Опишите рентгенограмму.

На представленной обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции в левом легком у нижнего края 2 ребра определяется округлое затемненное образование с четкими неровными конутрами, средней интенсивности, в диаметре примерно 1 см, неоднородное. Определяется диффузная инфильтрация легочной ткани преимущественно в нижних долях легких. Тень средостения не расширена. Корни легких расширены, у корня левого легкого выраженное затемнение с четкими неровными краями, высокой интенсивности, негомогенное. Латеральные синусы свободны. Легочный рисунок усилен.

2. Сформулируйте диагноз в соответствии с клинической классификацией туберкулеза.

Диагноз:

Инфильтративный туберкулез в верхней доле левого легкого, фаза обсеменения и распада. МБТ+

ЗАДАЧА

Пациент С., 14 лет, бригадой «скорой медицинской помощи» доставлен в приемное отделение центральной районной больницы.

Жалобы на головную боль, общую слабость, выраженное общее недомогание.

Из анамнеза - частые простудные заболевания в последние полгода.

Эпидемиологический анамнез: контакт с больным туберкулезом родственником, МБТ (+). При объективном осмотре состояние средней степени тяжести. Температура тела 38,6 С. Дыхание жёсткое в верхних отделах, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 110 в минуту. Живот мягкий, безболезненный.

Диаскин-тест положительный. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявлены изменения.

1. Описание: На обзорной рентгенограмме ОГК в прямой проекции визуализируется мелкоочаговая диссеминация, тотальное поражение обоих легких.

5. Сформулируйте диагноз в соответствии с клинической классификацией туберкулеза. Диссеминированный тотальный туберкулез обоих легких, фаза инфильтрации

ЗАДАЧА

Основная часть. Пациент З., 65 лет. Изменения в легких выявлены при профилактическом рентгенологическом исследовании органов грудной клетки, направлен на амбулаторно-поликлинический прием к участковому терапевту. Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Рост 165 см, масса тела 62 кг. ЧДД – 18 в 1 минуту, дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧСС 80 в 1 минуту, тоны сердца приглушены, ритмичные, АД 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Ответы:

Ответы:

1. . На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в верхней доле правого легкого визуализируется ограниченный фокус затемнения округлой формы диаметром около 2 см, средней интенсивности, с четкими наружными контурами, структура негомогенная - определяется участок просветления на периферии. Легочной рисунок в обоих легких усилен, больше справа. Корни легкого не расширены, достаточно структурны. Синусы свободные. Средостение не смещено. Тень сердца без особенностей.

4. Инфильтративный туберкулез верхней доли S1-S2 правого легкого, фаза распада. МБТ (+).

Или Туберкулема верхней доли правого легкого в фазе распада

ЗАДАЧА

Основная часть.

Пациент Р., 58 лет.

На амбулаторно-поликлиническом приеме у терапевта.

Жалобы на приступы кашля с трудноотделяемой слизистой мокротой, который усиливается в ночное время, общее недомогание, повышение температуры тела до 37,5 С.

Ухудшение самочувствия отмечает в течение последних двух недель: недомогание, повышение температуры тела до 37,0- 37,2 С, непродуктивный кашель, самостоятельно принимал НПВС, бронхолитики с небольшим клиническим эффектом.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, обычной влажности. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Рост 172 см, масса тела 68 кг. ЧДД – 18 в 1 минуту, дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧСС 80 в 1 минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,2×10¹²/л, Hb - 156 г/л, лейкоциты - 18,7×10⁹/л, п - 16%, с - 53%, л - 20%, м - 10%, э - 1%, тромбоциты - 246×10⁹/л, СОЭ - 56 мм/ч.

При рентгенологическом обследовании выявлены изменения в лёгких (см. рентгенограмму).

Ответ:

1. На обзорной флюорографии органов грудной клетки и линейной томограмме верхней доли правого легкого (срезы 8 и 10) в S1S2 сегментах определяется негомогенное округлое затемнение размерами 2,5*3,5 см с нечеткими и неровными контурами. В центре патологического образования определяется щелевидная тень (распад?), дорожка к корню легкого и перифокальная инфильтрация (мелкоочаговая инфильтрация). Левое легкое без очагово-инфильтративных изменений. Легочный рисунок усилен преимущественно в нижних отделах обоих легких. Корни легких структурны, немного расширены. Средостение не смещено. Синусы свободны.

2. Дифференциальная диагностика с учетом клинических и рентгенологических данных проводится со следующими заболеваниями: Внебольничная пневмония, абсцесс легкого Рак легкого с распадом Доброкачественные новообразования легких Эхинококкоз легких Микобактериоз Саркоидоз

3. В данной ситуации в поликлинике медицинской организации, оказывающей ПМСП, необходимо выполнить двукратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий методом прямой микроскопии мазка, которое позволит выявить/исключить случай инфекционно опасного туберкулеза. Однако чувствительность данного метода составляет около 50%, поэтому требуется дополнительное молекулярногенетическое и фенотипическое исследование диагностического материала в медицинской противотуберкулезной организации. Диагноз туберкулеза является верифицированным (подтвержденным), если в диагностическом материале обнаружены ДНК МБТ методом ПЦР или выделена культура МБТ на питательных средах. Быстрыми, высокочувствительными и достоверными методами ПЦР-диагностики туберкулеза, рекомендованными ВОЗ, являются методы GeneXpert (выполняется в течение нескольких часов) и GenoType (выполняется в течение одного дня). Также с целью диагностики туберкулеза выполняют фенотипическое (культуральное) исследование материала на жидких питательных средах, например, автоматизированной системы BACTEC MGIT- 960, однако метод культуральной диагностики при высокой чувствительности требует значительно большего времени (от 14 до 42 дней), нежели молекулярные-генетические методы. Компьютерная томограмма органов грудной клетки позволит точно определить локализацию, объем и иные характеристики патологического процесса, но не верифицировать диагноз туберкулеза. Кроме того, при проведении дифференциально-диагностических мероприятий может потребоваться консультация торакального хирурга, онколога, пульмонолога.

4. Инфильтративный туберкулез S1S2 правого легкого, фаза распада, МБТ (+). 5. Устойчивость МБТ к изониазиду (H), рифампицину (R) – это случай туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Наиболее эффективная и безопасная схема лечения, согласно рекомендациям ВОЗ: прием препаратов левофлоксацина, бедаквилина, линезолида, клофазимина в течение 9 месяцев. 6. После установления диагноза туберкулеза определяют организационную форму (место) лечения пациента. В данной ситуации пациент представляет эпидемическую опасность для окружающих (положительный мазок мокроты на КУМ), поэтому при невозможности организации лечения в амбулаторных условиях рассматривают вопрос о госпитализации пациента в туберкулезный стационар круглосуточного пребывания в отделение для пациентов с МЛУ-туберкулезом. После получения отрицательных мазков мокроты на КУМ лечение продолжается в стационар замещающих / амбулаторных условиях Основной метод лечения туберкулеза – этиотропная химиотерапия, схема которой формируется с учетом данных тестов лекарственной чувствительности микобактерий (схема назначена выше). Вне зависимости от места лечения организуют контролируемый ежедневный (без выходных и праздничных дней) прием противотуберкулезных препаратов. В период приема препаратов проводят мониторинг эффективности лечения: бактериологический мониторинг – исследование мокроты методом прямой микроскопии и посева, как правило один раз в месяц; и рентгенологический мониторинг – каждые три месяца. Обязательно осуществляется клинический, лабораторный, инструментальный мониторинг неблагоприятных реакций противотуберкулезных препаратов.

ЗАДАЧА

Основная часть.

Пациент П., 37 лет.

Изменения в легких выявлены при профилактическом флюорографическом исследовании органов грудной клетки, направлен на амбулаторно-поликлинический прием к терапевту. Активно жалоб не предъявляет, при расспросе – кашель с небольшим количеством слизистой мокроты в утренние часы, который связывает с курением

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Рост 176 см, масса тела 77 кг. ЧДД – 16 в 1 минуту, дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧСС 80 в 1 минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, АД 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена.

При рентгенологическом обследовании выявлены изменения в лёгких (см. рентгенограмму).

Ответ:

1На срезе линейной томографии правого легкого в верхней доле наблюдаем округлое негомогенное образование с четкими неровными краями. На периферии данного образования визуализируется участок деструкции. Также на снимке выявили «дорожка» от инфильтрата к корню правого легкого.

4. Туберкулома верхней доли правого легкого. Фаза инфильтрации и распада. МБТ(?)

ЗАДАЧА

Пациент М., 56 лет.

Изменения в легких выявлены при проведении флюорографии органов грудной клетки в рамках обязательного медицинского осмотра, направлен на амбулаторно поликлинический прием к участковому терапевту.

Жалоб не предъявляет, при активном расспросе выяснено, что в течение последних двух месяцев беспокоит кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты, периодически повышение температуры тела до 37,2-37,5 С.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Рост 178 см, масса тела 67 кг. ЧДД – 18 в 1 минуту, дыхание жёсткое, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧСС 80 в 1 минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена.

Задание: