1.Uyshuka-N.D-Infeksya-bol

16. Terao Y. The virulence factors and pathogenic mechanisms of Streptococcus pyogenes // Journal of Oral Biosciences. - 2012. - Vol. 54. - P. 96-100.

20.13.1. Скарлатина

Скарлатина (лат. scarlatina) - острая антропонозная инфекционная болезнь с аэрозольным механизмом передачи возбудителя, для которой характерны острое начало, лихорадка, интоксикация, тонзиллит и мелкоточечная сыпь.

КОД ПО МКБ-10

А38 Скарлатина.

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудитель - β-гемолитический СГА (S.pyogenes).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Резервуар и источник инфекции - больной ангиной, скарлатиной и другими клиническими формами респираторной стрептококковой инфекции, а также здоровые носители стрептококков группы А. Больной наиболее опасен для окружающих в первые дни болезни. Носительство СГА широко распространено в популяции (15-20% здорового населения); многие из носителей выделяют возбудителя на протяжении длительного времени (месяцы и годы).

Механизмы передачи - аэрозольный (воздушно-капельный путь) и контактный (пищевой и контактно-бытовой). Заражение происходит при тесном длительном общении с больным или носителем.

Естественная восприимчивость людей высокая. Скарлатина возникает у лиц, не имеющих антитоксического иммунитета, при их инфицировании токсигенными штаммами стрептококка, продуцирующими эритрогенные токсины типов А, В и С. Постинфекционный иммунитет типоспецифический; при инфицировании СГА другого серовара возможно повторное заболевание.

Заболевание распространено повсеместно, но чаще его встречают в регионах с умеренным и холодным климатом. Основное число заболевших составляют дети (более 90%). Распространенность скарлатины среди населения городов значительно выше, чем среди сельских жителей. Общий уровень и динамику многолетней и ежемесячной заболеваемости скарлатиной в основном определяет заболеваемость детей дошкольного возраста в организованных коллективах. Дети, посещающие детские учреждения, заболевают в 3-4 раза чаще детей, воспитываемых дома. Наиболее резко эта разница выражена в группе детей первых двух лет жизни (в 6-15 раз), в то время как среди детей 3-6 лет она менее заметна. Среди этих же групп отмечают наибольшие показатели здорового бактерионосительства. Удельный вес очагов скарлатины с одним случаем заболевания в детских дошкольных учреждениях составляет более 80%.

Заболеваемость скарлатиной имеет выраженную осенне-зимне-весеннюю сезонность. Сезонная заболеваемость составляет 50-80% заболеваний, зарегистрированных в году. Минимальную заболеваемость отмечают с июля по август; максимальную - в ноябре-декабре и в марте-апреле. На сроки сезонного повышения заболеваемости решающее влияние оказывают формирование или обновление организованного коллектива и его численность. В зависимости от численности коллектива, особенностей его формирования и функционирования (крупные центры отдыха детей, воинские части и др.) заболеваемость стрептококковой инфекцией возрастает через 11-15 дней, а максимальные ее показатели отмечают через 30-35 дней после формирования коллектива. В дошкольных детских учреждениях подъем заболеваемости, как правило,

397

регистрируют через 4-5 нед, а максимум заболеваемости - на 7-8-й неделе с момента формирования группы. В организованных коллективах, обновление которых происходит один раз в год, наблюдают однократный сезонный рост заболеваемости скарлатиной. При двукратном обновлении отмечают двукратные сезонные подъемы заболеваемости, что особенно характерно для воинских организаций.

К особенностям эпидемиологии скарлатины относят наличие периодических подъемов и спадов заболеваемости. Наряду с 2-4-летними интервалами отмечают более крупные временные промежутки (40-45 лет) с последующим существенным увеличением числа заболевших. Как правило, в столетнем интервале регистрируют три больших цикла подъема и спада заболеваемости. За последние годы достигнут минимальный уровень заболеваемости, характерный для межэпидемического периода (40-50 на 100 тыс. населения). В 2014 г. в РФ зарегистрировано 48 671 случаев скарлатины, заболеваемость составила 33,4 на 100 тыс. населения. Среди детей до 14 лет заболеваемость составила 203,8, а среди детей 3-6 лет - 492,2 на 100 тыс. населения.

По мнению Н.И. Нисевич (2001), существенное влияние на характер течения и исход скарлатины в середине XX в. оказало широкое применение антибиотиков (табл. 20.39).

Таблица 20.39. Эволюция течения скарлатины в XX в. в зависимости от проводимого лечения

МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ

Мероприятия в эпидемическом очаге. При скарлатине обязательной госпитализации подлежат больные: с тяжелыми и среднетяжелыми формами инфекции; из детских учреждений с круглосуточным пребыванием детей (дома ребенка, детские дома, школы-интернаты, санатории и др.); из семей, где есть дети в возрасте до 10 лет, не болевшие скарлатиной; из семей, где есть лица, работающие в детских дошкольных учреждениях, хирургических и родильных отделениях, детских больницах и поликлиниках, молочных кухнях, при невозможности их изоляции от заболевшего; при невозможности надлежащего ухода на дому.

Выписку больного скарлатиной из стационара осуществляют после клинического выздоровления, но не ранее чем через 10 дней после начала заболевания.

Порядок допуска лиц, переболевших скарлатиной и ангиной, в детские учреждения. Реконвалесцентов из числа детей, посещающих детские дошкольные учреждения и первые 2 класса школ, допускают в них через 12 дней после

клинического выздоровления. Допустима дополнительная 12-дневная изоляция больных скарлатиной детей из закрытых детских учреждений после выписки из стационара в том же учреждении, если в нем есть условия для надежной изоляции реконвалесцентов. Реконвалесцентов из группы декретированных профессий с момента клинического выздоровления на 12 дней переводят на другую работу, где они будут эпидемически не опасны. Больных ангиной из очага скарлатины, выявленных на протяжении семи дней с момента регистрации последнего случая скарлатины, не допускают в перечисленные выше учреждения в течение 22 дней со дня их заболевания (также как и больных скарлатиной).

Мероприятия в отношении контактных лиц в очаге скарлатины. При регистрации заболевания скарлатиной в детском дошкольном учреждении проводят следующие

398

мероприятия: на группу, где выявлен больной, накладывается карантин сроком на 7 дней с момента изоляции последнего больного; в течение карантина прекращается допуск новых и временно отсутствовавших детей, ранее не болевших скарлатиной. Не допускается общение с детьми из других групп детского учреждения; в карантинной группе у детей и персонала в обязательном порядке проводится осмотр зева и кожных покровов с термометрией не менее 2 раз в день; для динамического наблюдения за указанными лицами также рекомендуется ежедневное использование экспресс-стрептотестов; при выявлении в очаге скарлатины у кого-либо из детей повышенной температуры или симптомов острого заболевания верхних дыхательных путей с положительным результатом экспресс-тестов, их изолируют от окружающих и проводят обязательный осмотр педиатром; дети, переболевшие острыми заболеваниями верхних дыхательных путей из очагов скарлатины, допускаются в коллектив после полного клинического выздоровления со справкой от педиатра. Ежедневно до 15 дня с начала болезни они осматриваются на наличие кожного шелушения на ладонях (для ретроспективного подтверждения стрептококковой инфекции); всем лицам, контактировавшим с больным, а также имеющим хронические воспалительные поражения носоглотки, при положительном результате экспресс-теста проводят санацию; персоналу детского учреждения не позднее 2 дня после возникновения очага скарлатины проводят медицинское обследование отоларингологом для выявления и санации лиц с ангинами, тонзиллитами, фарингитами с обязательным экспресс-тестированием.

Дети, посещающие дошкольные коллективы и первые два класса школы, ранее не болевшие скарлатиной и общавшиеся с больным скарлатиной в семье (квартире) до его госпитализации, не допускаются в детское учреждение в течение 7 дней с момента последнего общения с больным. Если больной не госпитализирован, дети, общавшиеся с ним, допускаются в детское учреждение после 17 дней от начала контакта и обязательного медицинского осмотра (зев, кожные покровы и др.). Взрослые, общавшиеся с больным скарлатиной до его госпитализации, работающие в детских дошкольных учреждениях, первых двух классах школ, хирургических и родильных отделениях, детских больницах и поликлиниках, молочных кухнях, допускаются к работе и подлежат медицинскому наблюдению в течение 7 дней после изоляции заболевшего с целью своевременного выявления скарлатины и ангин.

Дети, ранее болевшие скарлатиной, взрослые, работающие в детских дошкольных учреждениях, первых двух классах школы, хирургических и родильных отделениях, детских больницах и поликлиниках, молочных кухнях, общавшиеся с больным в течение всей болезни, допускаются в детские учреждения и на работу. За ними устанавливается ежедневное медицинское наблюдение в течение 17 дней от начала заболевания.

При регистрации случая скарлатины в школе карантинные мероприятия не проводят. При регистрации случая заболевания скарлатиной в 1-3 классах всем детям ежедневно в течение 7 дней после изоляции больного проводят медицинский осмотр (зев, кожные покровы и др.). При выявлении острых респираторных поражений (ангина, фарингит и др.) их отстраняют от занятий с уведомлением участкового врача. Детей, переболевших ангиной и фарингитом, ежедневно в течение 15 дней с начала болезни осматривают на наличие шелушения кожных покровов на ладонях для ретроспективного подтверждения скарлатины. Они допускаются в коллектив после клинического выздоровления и предоставления справки от участкового врача. Детям с хроническими тонзиллитами проводится санация.

С целью выявления случаев развития стрептококковых заболеваний верхних дыхательных путей среди всех указанных контактных лиц на ранней стадии, при медицинском наблюдении рекомендуется использование стрептококковых экспресс- тест-систем.

399

ПАТОГЕНЕЗ

Возбудитель проникает в организм человека через слизистую оболочку зева и носоглотки; в редких случаях возможно заражение через слизистую оболочку половых органов или поврежденную кожу (экстрабуккальная скарлатина). В месте адгезии бактерий формируется воспалительно-некротический очаг. Развитие инфекционно-токсического синдрома обусловлено поступлением в кровоток эритрогенного токсина (токсина Дика), а также действием пептидогликана клеточной стенки стрептококков. Вследствие токсинемии происходит генерализованное расширение мелких сосудов во всех органах, в том числе в кожных покровах и слизистых оболочках, и возникает характерная сыпь. В результате выработки, накопления антитоксических антител при развитии инфекционного процесса и связывания ими токсинов ослабевают симптомы интоксикации и постепенно исчезает сыпь. Одновременно возникают умеренные признаки периваскулярной инфильтрации и отека дермы. Эпидермис пропитывается экссудатом, и клетки эпидермиса ороговевают, что приводит к шелушению кожи после угасания скарлатинозной сыпи. Крупнопластинчатый характер шелушения в толстых слоях эпидермиса на ладонях и подошвах можно объяснить сохранением прочной связи между ороговевшими клетками в этих местах.

Компоненты клеточной стенки стрептококка (групповой А-полисахарид, пептидогликан, белок М) и внеклеточные продукты (стрептолизины, гиалуронидаза, ДНКаза и др.) обусловливают развитие реакций ГЗТ, аутоиммунных реакций, формирование и фиксацию иммунных комплексов, нарушения системы гемостаза. Во многих случаях их можно считать причиной развития миокардита, гломерулонефрита, артериитов, эндокардита и других осложнений иммунопатологического характера. Из лимфатических образований слизистой оболочки ротоглотки возбудители по лимфатическим сосудам попадают в регионарные ЛУ, где происходит их накопление, сопровождающееся воспалительной реакцией с очагами некроза и лейкоцитарной инфильтрации. Последующая бактериемия может вызвать попадание микроорганизмов в различные органы и формирование гнойно-некротических процессов (гнойный лимфаденит, отит, поражения костной ткани височной области, твердой мозговой оболочки, височных синусов и др.).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Инкубационный период 1-10 сут (чаще 2-4). Скарлатину классифицируют по типу и тяжести течения. Типичной считают скарлатину, протекающую с ЛИС, ангиной и сыпью. К атипичной относят стертые, экстрабуккальные (ожоговая, раневая, послеродовая), а также самые тяжелые формы - геморрагическую и гипертоксическую. По тяжести выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы. Типичным считают острое начало. В некоторых случаях уже в первые часы болезни температура повышается до высоких цифр, возникают озноб, слабость, недомогание, головная боль, тахикардия, иногда - боли в животе и рвота. При высокой лихорадке в первые дни заболевания больные возбуждены, эйфоричны, подвижны или, наоборот, вялы, апатичны, сонливы. Следует подчеркнуть, что при современном течении скарлатины температура тела может быть в пределах 38-38,5 °С.

С самого начала больные предъявляют жалобы на боль в горле при глотании. При осмотре - яркая разлитая гиперемия миндалин, дужек, язычка, мягкого нёба и задней стенки глотки («пылающий зев»). Гиперемия выражена сильнее, чем при обычной катаральной ангине, и резко ограничена в месте перехода слизистой оболочки на твердое нёбо. Возможно развитие фолликулярной или лакунарной ангины: на увеличенных, резко гиперемированных и разрыхленных миндалинах появляются слизисто-гнойные, фибринозные или некротические налеты в виде отдельных мелких или, реже, глубоких и распространенных очагов. Одновременно развивается регионарный лимфаденит: поднижнечелюстные и переднешейные ЛУ при пальпации

400

плотные и болезненные. Язык обложен серовато-белым налетом, а к 4-5-м суткам болезни очищается, приобретает ярко-красную окраску с малиновым оттенком («малиновый» язык); сосочки языка гиперплазированы. В тяжелых случаях скарлатины подобную «малиновую» окраску отмечают и на губах. К этому времени симптомы ангины начинают регрессировать, но некротические налеты исчезают гораздо медленнее, в течение 7-10 сут. Со стороны сердечно-сосудистой системы определяют тахикардию на фоне умеренного понижения АД.

Скарлатинозная экзантема на фоне гиперемии кожного покрова возникает в 1-2-е сутки болезни. Сыпь - важный диагностический признак заболевания. Вначале мелкоточечные элементы появляются на коже лица, шеи и верхней части туловища, затем сыпь быстро переходит на сгибательные поверхности конечностей, боковые стороны груди и живота, внутренние поверхности бедер. Во многих случаях отчетливо выражен белый дермографизм. Важный признак скарлатины - сгущение сыпи в виде темно-красных полос в местах естественных сгибов, например в локтевых, паховых (симптом Пастиа), подмышечных областях. Иногда обнаруживают обильные сливные мелкоточечные элементы, что создает картину сплошной эритемы. На лице сыпь расположена на ярких гиперемированных щеках, в меньшей степени - на лбу и висках, в то время как носогубный треугольник свободен от элементов сыпи и бледен (симптом Филатова). При надавливании на кожу ладонью сыпь в этом месте временно исчезает (симптом ладони). В связи с повышенной ломкостью сосудов можно обнаружить мелкие петехии в области суставных сгибов, а также в местах, где кожа подвергается трению или сдавлена одеждой. Помимо точечных, возникают отдельные милиарные элементы в виде мелких, с булавочную головку пузырьков, заполненных прозрачной или мутноватой жидкостью. Эндотелиальные симптомы (жгута, Румпеля-Лееде, «резинки», симптом Кончаловского) положительные.

Наряду с типичной скарлатинозной сыпью можно отметить мелкие везикулы и макулопапулезные элементы. Сыпь может появляться поздно, лишь на 3-4-й день болезни, или отсутствовать. К 3-5-м суткам самочувствие больного улучшается, температура начинает постепенно снижаться, сыпь бледнеет, постепенно исчезает и к концу 1-2-й недели сменяется мелкочешуйчатым (на ладонях и подошвах - крупнопластинчатым) шелушением кожи.

Интенсивность экзантемы и сроки ее исчезновения различны. Иногда при легком течении скарлатины скудная сыпь исчезает через несколько часов после возникновения. Выраженность и длительность шелушения кожи прямо пропорциональны обилию предшествующей сыпи.

Токсико-септическую форму относят к типичным формам скарлатины. У взрослых больных ее обнаруживают редко. Характерны бурное начало с гипертермией, быстрое развитие сосудистой недостаточности (глухие тоны сердца, падение АД, нитевидный пульс, холодные конечности), геморрагии на коже. В последующие дни возникают осложнения инфекционно-аллергического (поражения сердца, суставов, почек) или септического (лимфадениты, некротическая ангина, отиты и др.) типа.

Экстрафарингеальная (экстрабуккальная) скарлатина. Ворота инфекции - места поражения кожи (ожоги, ранения, родовые пути, очаги стрепто-дермии и др.). Сыпь имеет тенденцию к распространению от места внедрения возбудителя. При этой редкой форме заболевания воспалительные изменения со стороны ротоглотки и шейных ЛУ отсутствуют. Лимфаденит возникает вблизи входных ворот инфекции.

Стертые формы скарлатины. Часто обнаруживают у взрослых. Характерны слабая интоксикация, катаральное воспаление в ротоглотке, скудная, бледная, быстро исчезающая сыпь. У взрослых возможно тяжелое течение заболевания - токсикосептическая форма.

Осложнения

401

В основе патогенеза осложнений лежат три фактора: аллергия, реинфекция и суперинфекция. К наиболее частым осложнениям относят гнойный и некротический лимфаденит, гнойный отит, синусит, гнойный артрит, а также осложнения инфекционно-аллергического генеза, чаще встречающиеся у взрослых, - диффузный гломерулонефрит, миокардит, синовит.

Показания к консультации других специалистов

Оториноларинголог (отит, синусит). Хирург (гнойный лимфаденит). Ревматолог (миокардит).

ДИАГНОСТИКА

Клинические данные: острое начало заболевания, лихорадка, интоксикация; острый катаральный, катарально-гнойный или некротический тонзиллит; обильная точечная сыпь, сгущающаяся в естественных складках кожи.

Лабораторные данные: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ; обильный рост β-гемолитических стрептококков при посеве материала из очага инфекции на кровяной агар; нарастание титров антител к стрептококковым антигенам: М-протеину, А-полисахариду, стрептолизину О и др.

Чистую культуру возбудителя практически не выделяют в связи с характерной клинической картиной заболевания и широким распространением бактерий у здоровых лиц и больных с другими формами стрептококковой инфекции. Для экспресс-диагностики применяют реакцию коагглютинации, определяющую антиген стрептококков.

Дифференциальная диагностика

Скарлатину следует отличать от кори, краснухи, псевдотуберкулеза, медикаментозного дерматита.

Для кори характерны катаральный период (конъюнктивит, светобоязнь, сухой кашель), пятна Бельского-Филатова-Коплика, этапность высыпаний, крупная пятнисто-папулезная сыпь на фоне бледной кожи.

При краснухе интоксикация выражена слабо или отсутствует; характерны увеличение заднешейных ЛУ; мелкопятнистая сыпь на фоне бледной кожи, более обильная на спине и разгибательных поверхностях конечностей.

При лекарственной болезни сыпь более обильна вблизи суставов, на животе, ягодицах. Характерна полиморфность сыпи: наряду с точечными высыпаниями возникают папулезные, уртикарные элементы. Часто кожный зуд. Отсутствуют другие клинические признаки скарлатины: ангина, лимфаденит, интоксикация, характерный вид языка и др. Часто возникает стоматит.

При псевдотуберкулезе часто отмечают кишечную дисфункцию, боли в животе и суставах. Элементы сыпи более грубые, расположены на бледном фоне. Можно отметить сгущение сыпи на руках и стопах («перчатки», «носки»), на лице, включая носогубный треугольник. Печень и селезенка часто увеличены.

При обнаружении фибринозных налетов и особенно при их выходе за пределы миндалин заболевание необходимо дифференцировать от дифтерии.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение проводят на дому, исключая тяжелые, осложненные случаи и эпидемические показания (дети из закрытых коллективов). Больному необходимо соблюдать постельный режим в течение 7 сут. Препарат выбора - бензилпенициллин в дозе 1520 тыс. ЕД/кг в сутки (5-7 сут). Альтернативные препараты - макролиды (эритромицин по 250 мг 4 р/сут или по 500 мг 2 р/сут) и ЦС I поколения (цефазо-лин

402

по 50 мг/кг в сутки). Курс лечения 5-7 сут. При наличии противопоказаний к этим препаратам применяют полусинтетические пенициллины, линкозамиды. В домашних условиях следует отдавать предпочтение таблетированным препаратам (феноксиметилпенициллин, эритромицин) (Приложение 1). Назначают полоскания горла раствором нитрофурала (Фурацилина*) 1:5000, настоями ромашки, календулы, эвкалипта. Показаны витамины и антигистаминные средства в обычных терапевтических дозах. Симптоматические средства применяют по показаниям.

Профилактику суперинфекции и реинфекции обеспечивают, соблюдая соответствующий противоэпидемический режим в отделении: больных госпитализируют в небольшие палаты или боксы, изолируют при возникновении осложнений; желательно одновременное заполнение палат.

Приложение 1. Антибиотики, используемые при лечении скарлатины у детей* (Выдержки из стандартов специализированной медицинской помощи детям при скарлатине легкой, средней и тяжелой степени тяжести, утвержденных приказами Минздрава России № 1129н, 1362н, 1417н соответственно)

Скарлатина легкой степени тяжести

* Антибиотики применяются в комплексе с ЛС других терапевтических групп.

**Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата.

***Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 - указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания. ****

Средняя суточная доза. ***** Средняя курсовая доза.

Прогноз

При своевременном лечении обычно благоприятный. Диспансеризация

Диспансерное наблюдение за переболевшими проводят в течение месяца после выписки из стационара. Через 7-10 дней проводят клиническое обследование и контрольные анализы мочи и крови, по показаниям - ЭКГ. Если выявлена патология, необходимо повторное обследование через 3 нед, после чего пациента снимают с диспансерного учета. При обнаружении патологии переболевшего передают под наблюдение ревматолога или нефролога.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Брико Н.И. Скарлатина // Медицинская сестра. - 2012. - № 7. - С. 3-8.

2.Покровский В.И., Брико Н.И., Ряпис Л.А. Стрептококки и стрептококкозы. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 544 с.

3.Покровский В.И., Брико Н.И., Малышев Н.А. и др. Распространенность и клиникоэпидемиологическая характеристика генерализованных форм стрептококковой (группы А) инфекции // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2006. - № 4. - С. 26-31.

4.Покровский В.И., Брико Н.И., Малышев Н.А. Клиническая характеристика скарлатины в настоящее время // Терапевтический архив. - 2004. - № 4. - С. 31-34.

5.Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.3149-13 «Профилактика стрептококковой (группы А) инфекции» Утверждены Постановлением Врио Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18 декабря 2013 г. №

6.Baxter F., McChesney J. Severe group A streptococcal infection and streptococcal toxic shock syndrome // Can. J. Anaesth. - 2000. - Vol. 47. - N. 11. - P. 1129-1140.

7.Jackson M.A., Colombo J., Boldrey A. Streptococcal fasciitis with toxic shock syndrome in the pediatric patient // Orthop. Nurs. - 2003. - Jan.-Feb. - P. 4-8.

8.Stevens D.L. Invasive group A streptococcus infection // Clin. Infect. Dis. - 1992. -

Vol. 14. - N. 1. - P. 2-11.

404