2.3 Патогенез

Основой развития бронхиальной астмы являются 2 фактора: гиперреактивность бронхов и хроническое воспаление. Они приводят к обструкции бронхов.

Процесс воспаления дыхательных путей захватывает все слои бронхов (базальную мембрану, эпителий, гладкую мускулатуру, сосуды) и включает в себя повреждение эпителия, нарушение микроциркуляции и последующего взаимодействия первичных и вторичных эффекторых клеток и их медиаторов.

Начало воспаление провоцируют медиаторы воспаления, высвобождающиеся из первичных и вторичных клеток, которые мигрируют в просвет ДП (таблица 2).

Первичные клетки воспаления формируют немедленную реакцию на введение антигенов (АГ). К ним относятся эпителиальные, макрофаги и тучные клетки. Вторичные - нейтрофилы, эозинофилы, макрофаги и тромбоциты – это клетки, запускающие хронический воспалительный процесс, с которым связывают длительное течение бронхиальной астмы.

Таблица 2. Воспалительные медиаторы, роль при бронхиальной астме.

Клетки	Медиаторы	Эффекты
Первичные клетки вспаления: Тучные клетки Эпителиальные клетки Макрофаги	Гистамин, простогландины, аденозин, факторы роста тромбоцитов, лейкотриены, радикалы свободного кислорода, брадикинин, факторы рота фибробластов	Спасм бронхов, гиперсекреция мокроты, отек слизистой, повышение проницаемости сосудов, повреждение эпителия, структурные изменения в бронхах и т.д.
Вторичные клетки воспаления: Эозинофилы Фибробласты Нейтрофилы Тромбоциты Т-лимфоциты Базофилы	Медленно реагирующая субстанция (МРС), катионный белок эозинофилов, фактор притяжения эозинофилов, фактор агрегации тромбоцитов,катионный белок

Данные медиаторы воспаления будут токсически влиять на окружающие ткани и приводят к:

• Спазм гладких мышц бронхов

• Повышение проницаемости сосудов эпителия бронхов

• Отек слизистой

• Гиперсекреция слизи

• Различные структурные изменения бронхов.

Патогенез БА связан с IgE-опосредованной (атопической) реакцией гиперчувствительности I типа. В процесс воспаления включаются различные типы клеток и большое количество медиаторов воспаления.

Центральным звеном патогенеза являются Т-лимфоциты (Th1 и Th2). Они выделяют цитокины, управляющие активность других клеток, таких как В-лимфоциты, участвуют в воспалительной реакции. Th1 вырабатывают преимущественно интерлейкины-2 (ИЛ-2, стимулируют пролиферацию Т-лимфоцитов), интерферон- (ингибирует активацию В-лимфоцитов и синтез Ig E), фактор некроза опухоли (ФНО).

Интерлейкины, вырабатываемые Th2 – ИЛ-4, 5, 9, 13, 16, участвуют в развигии гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ), а ИЛ-5 отвечает за активацию эозинофилов.

Т-лимфоциты активируются антигенами с помощью вспомогательных клеток (дендритические клетки, выполняющие АГ-представляющую функцию в дыхательных путях). АГ соединяется с АТ, находящийся на поверхности клеток, происходит поглощение этого комплекса. Дендрические клетки мигрируют в область высокой концентраии лимфоцитов, там созревают и стимулируют поляризацию недифференцированных Тh в Th-1, 2 (вырабатывающие цитокины). Далее происходит взаимодействие Т-лимфоцитов и эозинофилов.

Метаболиты арахидоновой кислоты (простагландины, лейкотриены, фактор агрегации тромбоцитов) участвуют в поздних стадиях воспаления, а так же при хронической бронхиальной астме.

Следующее звено патогенеза – гиперреактивность бронхов. Она заключается в повышенном ответе бронхиального дерева на воздействие аллергенов (экзогенных и эндогенных). Основой механизма является дисфункция нервной регуляции, а именно повышение активности холинергической нервной системы (-адренорецепторов) и снижение активности -адренорецепторов.

Имеется четыре типа обструкции:

1. Остаря бронхоконстрикция, обусловленная спазмом гладких мышц бронхов

2. Подострая (отек слизистой оболочки бронхов совместно с сокращением гладкой мускулатуры).

3. Хроническая (обтурация мелких бронхов слизью)

4. Необатимая (ремоделирование стенки бронхов на фоне неправильного лечения)

Патогенез развития бронхиальной астмы можно представить следующим образом.