Тестовые вопросы для самостоятельной подготовки (педиатрический факультет)

1.Указать локализацию М-холинорецепторов:

1.Симпатические ганглии. 2.Каротидные клубочки. 3. Кора надпочечников. 4.Окончания парасимпатических нервов. 5.Клетки скелетных мышц. 6.Мозговое вещество надпочечников. 7.Окончания симпатических нервов.

2.Указать локализацию Н-холинорецепторов:

1.Мозговое вещество надпочечников. 2.Клетки скелетных мышц. 3.Окончания парасимпатических нервов. 4.Парасимпатические ганглии. 5.Каротидные клубочки. 6.Симпатические ганглии.7.Окончания симпатических нервов.

3.Выбрать вещество, блокирующее одновременно М- и Н- холинорецепторы:

1.Танин. 2.Прозерин. 3.Физостигмин. 4.Оксазил. 5.Дипироксим. 6.Лидокаин. 7.Циклодол.

4. Отметить антихолинэстеразные вещества:

1.Атропин. 2.Тримекаин. 3.Танин. 4.Прозерин. 5.Галантамин. 6.Армин. 7.Физостигмин. 8.Ацетилхолин.

5. Выбрать антихолинэстеразное вещество необратимого действия:

1.Лидокаин. 2.Прозерин. 3.Циклодол. 4.Физостигмин. 5.Армин. 6.Дипироксим.

6. Отметить антихолинэстеразные вещества обратимого действия:

1.Армин. 2.Ультракаин. 3.Прозерин. 4.Дипироксим. 5. Физостигмин. 6.Оксазил. 7.Циклодол. 8.Галантамин.

7.Выбрать вещество, стимулирующее одновременно М- и Н- холинорецепторы:

1.Новокаин. 2.Тримекаин. 3.Танин. 4.Прозерин. 5.Галантамин. 6.Армин. 7.Физостигмин. 8.Ацетилхолин.

8.Какие эффекты возникают при использовании антихолинэстеразных средств в терапевтических дозах у детей?

1.Сужение зрачков и снижение внутриглазного давления. 2.Спазм аккомодации. 3.Паралич аккомодации. 4.Усиление моторики ЖКТ. 5.Ослабление рефлекторных реакций. 6.Снижение секреции бронхиальных и пищеварительных желез. 7.Облегчение нервно-мышечной передачи. 8.Расширение зрачков и повышение внутриглазного давления.

9.Как влияют антихолинэстеразные препараты на глаз?

1.Суживают зрачок. 2.Повышают внутриглазное давление. 3.Вызывают спазм аккомодации. 4.Расширяют зрачок. 5.Вызывают паралич аккомодации. 6.Снижают внутриглазное давление.

10.Отметить показания к назначению антихолинэстеразных средств в педиатрии:

1.Миастения. 2.Глаукома. 3.Почечная колика. 4.Атония кишечника. 5.Бронхиальная астма. 6.Желчнокаменная болезнь. 7.Атония мочевого пузыря.

11. Отметить вещества, применяемые для лечения глаукомы:

1.Танин. 2.Армин. 3.Физостигмин. 4.Лидокаин. 5.Прозерин.

12. Указать симптомы отравления антихолинэстеразными средствами у детей:

1.Двигательное и речевое возбуждение. 2.Тошнота, рвота, боли в животе. 3.Бронхоспазм. 4.Расширение зрачка. 5.Тахикардия. 6.Миоз. 7.Судороги.

13. Выбрать реактиваторы холинэстеразы:

1.Гигроний. 2.Прозерин. 3.Дипироксим. 4.Галантамин. 5. Изонитрозин.

Ответы к тестовым вопросам

1. - 4. 2. – 1,2,4,5,6. 3. –6. 4. – 4,5,6,7. 5. – 5. 6. – 3,5,6,8. 7. – 8. 8. – 1,2,4,7. 9. – 1,3,6. 10. – 1,2,4,7. 11. – 2,3,5. 12. – 2,3,6,7. 13. – 3,5.

Тестовые вопросы для самостоятельной работы (стоматологический факультет)

1. Указать локализацию М-холинорецепторов:

1.Симпатические ганглии. 2.Каротидные клубочки. 3.Кора надпочечников. 4.Окончания парасимпатических нервов. 5.Клетки скелетных мышц. 6.Мозговое вещество надпочечников. 7.Окончания симпатических нервов.

2. Указать локализацию Н-холинорецепторов:

1. Мозговое вещество надпочечников. 2. Клетки скелетных мышц. 3.Окончания парасимпатических нервов. 4.Парасимпатические ганглии. 5. Каротидные клубочки.

6. Симпатические ганглии. 7.Окончания симпатических нервов.

3. Выбрать вещество, блокирующее одновременно М- и Н-холинорецепторы:

1.Танин. 2.Прозерин. 3.Физостигмин. 4.Оксазил. 5.Дипироксим. 6.Циклодол.

4. Отметить антихолинэстеразные вещества:

1.Карбахолин. 2.Тримекаин. 3.Танин. 4.Прозерин. 5.Галантамин. 6.Армин. 7.Физостигмин. 8.Ацетилхолин.

5. Выбрать антихолинэстеразное вещество необратимого действия:

1.Лидокаин. 2.Прозерин. 3.Циклодол. 4.Физостигмин. 5.Армин. 6.Дипироксим.

6. Отметить антихолинэстеразные вещества обратимого действия:

1.Армин. 2.Ультракаин. 3.Прозерин. 4.Дипироксим. 5.Физостигмин. 6.Оксазил. 7.Циклодол. 8.Галантамин.

7. Выбрать вещество, стимулирующее одновременно М- и Н-холинорецепторы (прямого действия):

1.Оксазил. 2.Тримекаин. 3.Танин. 4.Прозерин. 5.Галантамин. 6.Армин. 7.Физостигмин. 8.Ацетилхолин.

8. Какие эффекты возникают при использовании антихолинэстеразных средств в терапевтических дозах?

1.Сужение зрачков и снижение внутриглазного давления. 2.Спазм аккомодации. 3.Паралич аккомодации. 4.Усиление моторики ЖКТ. 5.Ослабление рефлекторных реакций. 6.Снижение секреции бронхиальных и пищеварительных желез. 7.Облегчение нервно-мышечной передачи. 8.Расширение зрачков и повышение внутриглазного давления.

9. Как влияют антихолинэстеразные препараты на глаз:

1.Вызывают сужение зрачков. 2.Повышают внутриглазное давление. 3.Вызывают спазм аккомодации. 4.Вызывают расширение зрачков. 5.Вызывают паралич аккомодации. 6.Снижают внутриглазное давление.

10. Отметить показания к назначению антихолинэстеразных средств:

1.Миастения. 2.Глаукома. 3.Почечная колика. 4.Атония кишечника. 5.Бронхиальная астма. 6.Желчнокаменная болезнь. 7.Атония мочевого пузыря.

11. Отметить вещества, применяемые для лечения глаукомы:

1.Танин. 2.Армин. 3.Физостигмин. 4.Лидокаин. 5.Прозерин.

12. Указать симптомы отравления антихолинэстеразными средствами:.

1.Двигательное и речевое возбуждение. 2.Тошнота, рвота, боли в животе. 3.Бронхоспазм.

4.Расширение зрачка. 5.Тахикардия. 6.Миоз. 7.Судороги.

13. Выбрать вещества - реактиваторы холинэстеразы:

1.Гигроний. 2.Прозерин. 3.Дипироксим. 4.Галантамин. 5.Изонитрозин.

Ответы к тестовым вопросам:

1. - 4; 2. – 1,2,4,5,6; 3. –6; 4. – 4,5,6,7; 5. – 5; 6. – 3,5,6,8; 7. –8; 8. – 1,2,4,7; 9. – 1,3,6; 10. – 1,2,4,7; 11. – 2,3,5; 12. – 2,3,6,7; 13. – 3,5.

М- холинергические и Н- холинергические вещества

Синапсы эфферентного отдела периферической нервной системы, в которых медиатором является ацетилхолин, называются холинергическими, а постсинаптические рецепторы - соответственно холинорецепторами. Все холинорецепторы проявляют различную чувствительность к ядам мускарину и никотину, и отсюда получили название М-холинорецепторов (чувствительные к мускарину) и Н-холинорецепторов (чувствительные к никотину). М-холинорецепторы находятся в окончаниях постганглионарных волокон парасимпатической нервной системы, в некоторых сосудах и в центральной нервной системе. Выявлено несколько подтипов М-холинорецепторов – М₁-, М₂-, и М₃-холинорецепторы. Н-холинорецепторы находятся в ганглиях симпатической и парасимпатической нервной системы, нервно-мышечных синапсах, клубочках каротидных синусов, хромаффинной субстанции мозгового вещества надпочечников, в клетках центральной нервной системы.

Средства, действующие в области холинергических синапсов, называются холинергическими веществами.

Общая классификация холинергических веществ. Все холинергические вещества в зависимости от точки приложения действия подразделяются на неизбирательно воздействующие на М- и Н- холинергические синапсы, избирательно воздействующие на М-холинергические синапсы и избирательно воздействующие на Н- холинергические синапсы.

Вещества, воздействующие на М- холинергические синапсы, делятся на М-холиномиметические (М-холиномиметики) и М-холиноблокирующие (М-холиноблокаторы) средства. Подобным образом подразделяются и вещества, воздействующие на Н- холинергические синапсы - Н-холиномиметические (Н-холиномиметики) и Н-холиноблокирующие (Н-холиноблокаторы) средства. Н-холиноблокирующие средства в свою очередь делятся в зависимости от направленности действия на ганглиоблокаторы (преимущественно воздействуют на Н-холинорецепторы ганглиев) и миорелаксанты (воздействующие на Н-холинорецептары нервно-мышечных синапсов).

М- холинергические вещества

Фармакологическая характеристика

М-холиномиметиков

К М-холиномиметикам относятся природные алкалоиды пилокарпин и мускарин (алкалоид, содержащийся в ядовитых грибах, сыгравший роль в развитии теории химической передачи нервного импульса), и синтетический препарат ацеклидин. Избирательность М-холиномиметиков к различным подтипам М-холинорецепторов невысока.

Механизм действия. Возбуждая М-холинорецепторы подобно медиатору ацетилхолину, пилокарпин и ацеклидин усиливают эффекты парасимпатической нервной системы.

Фармакологические свойства

Сердечно-сосудистая система. В результате действия пилокарпина и ацеклидина ритм сердечных сокращений урежается (брадикардия), уменьшается сила сердечных сокращений. Артериальное давление снижается. Мускарин даже в малых дозах вызывает падение АД и остановку сердечных сокращений.

Дыхательная система. М-холиномиметики усиливают секрецию трахеобронхиальных желез и вызывают сокращение гладкой мускулатуры бронхов.

ЖКТ. Все М-холиномиметики усиливают сокращения гладких мышц ЖКТ, повышая тонус и перистальтику желудка и кишечника.

Увеличивается секреция всех пищеварительных желез (слюнных, желудочных, кишечных, поджелудочной железы).

Кроме того, усиливается секреция слезных и потовых желез.

Мочевыводящие пути. Вызывают сокращение детрузора (тело) мочевого пузыря, стимулируют перистальтику мочеточника и расслабляют сфинктер мочевого пузыря.

Глаз. М-холиномиметики вызывают сужение зрачка – миоз (за счет сокращения круговой мышцы радужки, где заложены М-холинорецепторы), понижение внутриглазного давления (сокращение цилиарной мышцы) и спазм аккомодации с увеличением кривизны хрусталика и установкой глаза на ближнюю точку видения.

ЦНС. Оказывают возбуждающее действие на ЦНС.

.

Применение

Пилокарпин применяется в офтальмологии для понижения внутриглазного давления при глаукоме в виде 1% раствора для закапывания в глаз. Иногда используют при ксеростомии (нарушение секреции слюнных и слезных желез).

Ацеклидин применяется для предупреждения и устранения атонии мочевого пузыря, при послеоперационной атонии кишечника в виде 0,2% раствора по 1 – 2 мл под кожу. В офтальмологической практике назначают при глаукоме в виде глазных капель 2-3% раствор 3 – 6 раз в сутки, при этом наблюдаются миотический эффект и снижение внутриглазного давления. После однократного закапывания действие продолжается до 6 часов.

М-холиномиметики токсичны для детей и применяются очень редко.

Осложнения при применении. Возможно возникновение побочных эффектов – миоз, головная боль, боль в глазах, нечеткость зрения, слезотечение.

Отравление

При передозировке (при инъекционном введении ацеклидина) и отравлении ядовитыми грибами наблюдаются обильное слюнотечение и слезотечение, потливость, тошнота, рвота, головная боль, нарушение зрения, понос, схваткообразные боли в животе, бронхоспазм, брадикардия, падение АД и шок. Для купирования вводят атропин, метацин или другие М-холиноблокаторы. Терапия направлена на поддержание дыхания и кровообращения.

Фармакологическая характеристика

М-холиноблокаторов

К веществам, обладающим М-холиноблокирующим действием, относятся алкалоиды - атропин, скополамин, платифиллин, аэрон, и синтетические соединения - метацин, тропикамид, ипратропия бромид, тровентол, пирензепин. В отличие от М-холиномиметиков, получены М-холиноблокаторы, избирательно действующие на различные подтипы М-холинорецепторов, что позволяет проводить более дифференцированное лечение и избежать многих побочных эффектов.

Механизм действия. М-холиноблокаторы конкурируют с ацетилхолином за М-холинорецепторы, что проявляется в способности блокировать М-холинорецепторы, заложенные в области окончаний постганглионарных парасимпатических нервов, и делает их нечувствительными к ацетилхолину. В результате подавляются эффекты возбуждения парасимпатических нервов.

Особенности действия отдельных препаратов

Атропин - алкалоид, содержащийся в растениях красавке (Atropa Belladonna), белене (Hyoscyamus niger), дурмане (Datura stramonium). Состоит из смеси лево- и правовращающего гиосциамина, оптически не активен. Вызывая блокаду М-холинорецепторов и препятствуя взаимодействию их с ацетилхолином, атропин блокирует эффекты парасимпатической нервной системы, вторично усиливая тонус симпатической нервной системы.

Фармакологические свойства

Сердечно-сосудистая система. Основной эффект атропина - учащение ритма сердечных сокращений, увеличение силы сердечных сокращений, ускоренного проведения импульсов по проводящей системе сердца. На гемодинамику (АД) действие атропина незначительное и непостоянное, между тем он устраняет расширение сосудов и падение АД, вызванное ацетилхолином.

Дыхательная система. Парасимпатическая нервная система играет главную роль в регуляции тонуса бронхов. Атропин, действуя на М₃- холинорецепторы гладких мышц бронхов, вызывает их расслабление. Подавляет секрецию бронхиальных желез, поскольку на железах подслизистого слоя также располагаются М₃- холинорецепторы. Атропин снимает бронхоспазм, вызываемый гистамином, брадикинином, то есть устраняет непрямые влияния на тонус бронхов медиаторов воспаления, которые высвобождаются при приступах бронхиальной астмы.

Желудочно-кишечный тракт. Атропин понижает тонус гладкой мускулатуры органов брюшной полости - перистальтика желудка и кишечника ослабляется. Уменьшается секреция слюнных, желудочных, кишечных желез. Благодаря тормозящему влиянию на секрецию и моторику М-холиноблокаторы давно применяются при язвенной болезни и в качестве спазмолитических средств при многих желудочно-кишечных нарушениях. Но в настоящее время вместо атропина и других неизбирательных блокаторов секреции соляной кислоты чаще применяют H₂-блокаторы, ингибиторы H⁺,K⁺-АТФ-азы и М₁-холиноблокаторы.

Мочевыводящие пути. Атропин снижает тонус и силу сокращений мочеточников и мочевого пузыря. Детрузор мочевого пузыря расслабляется, сфинктер сокращается, возникает задержка мочи.

Желчные пути. Оказывает спазмолитическое действие на желчный пузырь и желчные ходы, что усиливает выведение желчи.

Потовые железы и терморегуляция. Уже в малых дозах атропин значительно уменьшает секрецию потовых желез. При использовании больших доз это может привести к гипертермии.

Глаз. Вызывает сильное расширение зрачков (мидриаз), что обусловлено расслаблением круговой мышцы радужки, иннервируемой парасимпатическими нервными волокнами. Внутриглазное давление повышается, что связано с нарушением оттока камерной жидкости, вызванного расслаблением круговой мышцы радужки и цилиарной мышцы. При этом развивается паралич аккомодации с уменьшением кривизны хрусталика и установкой глаза на дальнюю точку видения, что также связано с расслаблением цилиарной мышцы.

ЦНС. Проникая через гематоэнцефалический барьер, оказывает влияние на ЦНС. В терапевтических дозах возбуждает дыхательный центр. За счет центрального холиноблокирующего эффекта оказывает противопаркинсоническое действие, уменьшая дрожание и мышечное напряжение, но для лечения паркинсонизма используются более эффективные лекарственные средства. С увеличением дозы оказывает выраженное стимулирующее влияние на ЦНС, проявляющееся беспокойством, повышенной возбудимостью, нарушением ориентации.

Применение

По-прежнему широко используют при различных патологических состояниях.

В анестезиологии атропин применяют перед наркозом и во время операции для профилактики побочных явлений, обусловленных возбуждением блуждающего нерва: вагусной остановки сердца, бронхо- и ларингоспазма, для ограничения секреции слюнных и бронхиальных желез.

Применяют при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при пилороспазме, холецистите, желчнокаменной болезни, спастических состояниях кишечника и мочевыводящих путей.

Используют при бронхиальной астме и других бронхоспастических состояниях,

При синусовой брадикардии, вызванной повышением тонуса блуждающего нерва, и брадиаритмии при атриовентрикулярной блокаде.

В качестве высокоэффективного антидота применяют при отравлении М-холиномиметиками и антихолинэстеразными средствами (в том числе препаратами группы ФОС).

В офтальмологии применяют для расширения зрачка (осмотр глазного дна), лечения воспалительных заболеваний радужки (ириты, иридоциклиты) и выключения аккомодации при подборе очков. Мидриатический эффект атропина начинается через 30 – 40 мин. после закапывания в глаз и сохраняется в течение 7 – 10 дней.

Атропин применяют внутрь, парентерально и местно (в виде глазных капель). Внутрь назначают каплями в виде 0,1% раствора (6-15 капель на прием). Для подкожного, внутримышечного и внутривенного введения используют 0,25 - 1 мл 0,1% раствора. В офтальмологической практике применяют 0,5 - 1% раствор.

Побочные эффекты. Атропин может вызвать сухость во рту, расширение зрачков, нарушение аккомодации, тахикардию, головную боль, головокружение, затруднение мочеиспускания, атонию кишечника. При применении атропина необходимо соблюдать особую осторожность в дозировании.

Отравление атропином и меры помощи при отравлениях. При передозировке атропина и при поедании плодов растений, содержащих атропин, наблюдается картина острого отравления, характеризующаяся прежде всего нарушениями деятельности ЦНС (резкое возбуждение, беспокойство, галлюцинации, дезориентация, повышенная двигательная активность). Отмечаются также выраженная сухость во рту, нарушение глотания, сухость кожи, повышение температуры, расширение зрачков, нарушение зрения, светобоязнь, тахикардия. Возбуждение ЦНС сменяется угнетением, нарушается сознание, развиваются кома и параличи, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность. При отравлениях проводятся все мероприятия по удалению не всосавшегося и всосавшегося яда, введение антихолинэстеразных средств (физостигмина, галантамина, прозерина), симптоматическая терапия, при необходимости перевод на искусственное дыхание.

Скополамин. Алкалоид, содержащийся в растениях красавке, белене, дурмане, скополии. Подобно атропину блокирует периферические М-холинорецепторы и вызывает расширение зрачков (мидриаз), паралич аккомодации, тахикардию, расслабление бронхов и желудочно-кишечного тракта, уменьшение секреции пищеварительных и потовых желез. В отличие от атропина в терапевтических дозах оказывает успокаивающее действие на ЦНС, вызывает седативный эффект, уменьшает двигательную активность, может оказывать снотворное действие. Используют скополамин для лечения паркинсонизма, для подготовки к наркозу, как противорвотное - при морской и воздушной болезни. Скополамин эффективно предупреждает укачивание, воздействуя на кору головного мозга и вестибулярный аппарат. В глазной практике применяют при иритах и иридоциклитах, а также для расширения зрачка вместо атропина. Применяют внутрь, подкожно и местно (в офтальмологии). При введении под кожу используют 0,05% раствор 0,5-1 мл, для приема внутрь высшая разовая доза составляет 0,0005 г, а суточная 0,0015 г. В глазной практике применяют 0,25% раствор.

Аэрон. Таблетки, содержащие скополамин (0,1 мг) и гиосциамин (0,4 мг), которые оказывают влияние на кору головного мозга и вестибулярный аппарат. Применяют для профилактики и лечения морской и воздушной болезни. Принимают за 30-60 минут до путешествия 1-2 таблетки или во время его при появлении первых признаков болезни (тошнота, головокружение, головная боль). Используют также для предупреждения и купирования приступов болезни Меньера.

.

Платифиллин. Алкалоид, содержащийся в крестовнике. Блокирует периферические М-холинорецепторы, но менее активен, чем атропин. Оказывает выраженное спазмолитическое действие за счет угнетения Н-холинорецепторов вегетативных ганглиев (наряду с блокадой периферических М-холинорецепторов), угнетающего действия на сосудодвигательные центры и прямого миотропного спазмолитического действия. Применяется при спазмах гладких мышц органов брюшной полости (язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечной, почечной и печеночной колике), при спазме бронхов и кровеносных сосудов (при артериальной гипертензии, стенокардии и спазмах сосудов головного мозга). В офтальмологии применяют для расширения зрачка, эффект значительно короче, чем у атропина, действие сохраняется до 5 часов. Применяют внутрь, подкожно и местно. При подкожном введении - для купирования кишечной, почечной, печеночной колики используют 1-2 мл 0,2% раствора. Внутрь назначают в дозе 3-5 мг или 10-15 капель 0,5% раствора. В глазной практике применяют 1-2% раствор.

Метацин. Синтетическое четвертичное аммониевое соединение, плохо проникающее через гематоэнцефалический барьер и потому блокирующее только периферические М-холинорецепторы. Оказывает более выраженное влияние, чем атропин, на бронхиальную мускулатуру, сильнее подавляет секрецию слюнных и бронхиальных желез, но оказывает значительно меньшее мидриатическое действие, чем атропин, и вызывает более слабое учащение сердцебиений. Применяют при спазмах гладкомышечных органов (язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронических гастритах, для купирования почечной и печеночной колик). Используют в анестезиологии перед наркозом для ослабления саливации, секреции бронхиальных желез, бронхоспазма. Применяют метацин внутрь и парентерально (подкожно, внутримышечно и внутривенно). Внутрь назначают в дозе 0,002-0,005 г (2-5 мг), под кожу, в мышцу и в вену вводят по 0,5 – 2 мл 0,1% раствора.

Тропикамид. Блокирует М-холинорецепторы и вызывает быстрый и относительно кратковременный мидриатический эффект. Расширение зрачка наблюдается после закапывания в конъюнктивальный мешок через 5-10 мин. и сохраняется в течение 1-2 часов. Применяют в офтальмологии с диагностической целью (осмотр глазного дна) и при воспалительных процессах. Используют 0,5% и 1% растворы.

Ипратропия бромид (атровент) и тровентол. Являются четвертичными аммониевыми производными, плохо проникающими через биологические мембраны. Относятся к антихолинергическим средствам, блокирующим преимущественно М-холинорецепторы бронхов. Оказывают на бронхи более сильное и продолжительное действие, чем на другие органы (сердце, кишечник, слюнные железы), поэтому их применяют при хронических обструктивных бронхитах, бронхиальной астме и других бронхоспастических состояниях, связанных с повышенной возбудимостью блуждающего нерва. Назначают ингаляционно в виде аэрозоля. При необходимости можно сочетать с другими бронхорасширяющими средствами (β-адреномиметиками, глюкокортикостероидами). Выпускается специальный комбинированный препарат «Беродуал», содержащий атровент и β-адреномиметик фенотерол.

Пирензепин. Является специфическим блокатором М₁-холинорецепторов, в отличие от атропина избирательно угнетает базальную и стимулированную секрецию соляной кислоты и пепсиногена железами желудка. Блокада М₁-холинорецепторов, расположенных в интрамуральных ганглиях блуждающего нерва, приводит к уменьшению его влияния на секреторную функцию желез желудка. Кроме того, пирензепин оказывает гастропротекторное действие, защищая слизистую оболочку желудка. Применяют препарат при острых и хронических язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, гиперацидных гастритах, при этом быстро купируются болевой синдром, диспептические расстройства, ускоряется рубцевание язвенных поражений слизистой оболочки. При гиперсекреции целесообразно сочетать его применение с блокаторами H₂-гистаминовых рецепторов и антацидами. Применяют внутрь, внутримышечно и внутривенно. При назначении внутрь в дозе 0,05 г (50 мг) максимальный антисекреторный эффект наблюдается через 2 часа и сохраняется от 5 до 12 часов. Внутримышечно и внутривенно применяют для профилактики кровотечений при тяжелых формах язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Иногда наблюдаются побочные явления: сухость во рту, нарушение аккомодации.

Н- холинергические вещества

Фармакологическая характеристика

Н-холиномиметиков

Н-холиномиметики (лобелин, никотин). Лобелин относится к природным алкалоидам растения лобелии. Никотин. содержащийся в табаке, терапевтического применения не имеет. Клиническое значение определяется его токсическими свойствами и способностью вызывать зависимость.

Механизм действия лобелина. Оказывает специфическое стимулирующее влияние на Н-холинорецепторы каротидных клубочков и ганглиев вегетативной нервной системы, что сопровождается возбуждением дыхательного и сосудодвигательного центров продолговатого мозга. Возбуждение центров блуждающих нервов приводит к замедлению сердцебиения и понижению артериального давления. Подобно никотину, оказывает на Н-холинорецепторы двоякое действие - сначала стимулирующее, а затем тормозящее.

В больших дозах вызывает глубокое угнетение дыхания, тонико-клонические судороги, остановку сердца.

Клиническое применение. В связи со способностью возбуждать дыхание использовался в качестве аналептического средства при рефлекторной остановке дыхания (отравление окисью углерода, вдыхание раздражающих средств и др.) В настоящее время как стимулятор дыхания применяется редко. Вводят внутривенно 0,3 – 0,5 мл в виде 1% раствора. Входит в состав таблеток «Лобесил», которые применяются в качестве вспомогательного средства при отвыкании от курения.

Токсическое действие никотина

Никотин является алкалоидом, содержащимся в ли-

стьях курительного табака. При попадании внутрь никотинсодержащих инсектицидов возникает острое отравление.

Симптомы острого тяжелого отравления никотином развиваются быстро. Возникают тошнота, обильное слюноотделение, боль в животе, рвота, понос, холодный пот, головная боль, нарушение слуха и зрения, спутанность сознания, падение АД, затрудненное дыхание. Пульс становится слабым, неправильным, наступает шок, судороги. Смерть от паралича дыхательного центра.

Меры помощи. Назначение рвотных средств, промывание желудка, применение активированного угля. Симптоматическая терапия по лечению шока и поддержанию дыхания.

Фармакологическая характеристика

Н-холиноблокаторов

Ганглиоблокирующие средства (бензогексоний, пентамин, пирилен, гигроний, арфонад).

Механизм действия. Блокируют Н-холинорецепторы вегетативных ганглиев и тормозят передачу нервного импульса с преганглионарных на постганглионарные нейроны вегетативных нервов. Ганглиоблокаторы одновременно воздействуют на симпатические и парасимпатические узлы, но различные препараты обладают разной активностью по отношению к тем или иным ганглиям.

Фармакологические свойства

Вызывают расширение артериол, снижение общего периферического сопротивления, снижение АД. Расширяют вены, снижают венозный возврат и сердечный выброс, вызывают тахикардию.

Снижают тонус и перистальтику желудочно-кишечного тракта, понижают активность пищеварительных желез (слюнных, желудка, поджелудочной железы). Вызывают расслабление мочевого пузыря.

Расслабляют гладкую мускулатуру бронхов.

Понижают секрецию потовых желез.

Ганглиоблокаторы вызывают расширение зрачка и паралич аккомодации за счет блокады парасимпатических влияний на сфинктер зрачка и ресничную мышцу.

Показания к применению

В настоящее время в связи с большим количеством осложнений и появлением более эффективных средств применение ганглиоблокаторов при гипертонической болезни, язвенной болезни желудка и бронхиальной астме ограничено.

Используют для улучшения периферического кровоснабжения при спазмах периферических сосудов (эндартериит, перемежающаяся хромота и др.).

Применяют для купирования гипертонических кризов (пентамин, бензогексоний).

В анестезиологии (гигроний, арфонад) используют для управляемой гипотонии – снижение АД позволяет уменьшить кровопотерю и облегчить манипуляции на кровеносных сосудах.

Используют при отеке мозга и легких для снижения АД и гемодинамической разгрузки малого круга кровообращения.

Особенности действия отдельных препаратов

Бензогексоний применяют при спазмах периферических сосудов, для купирования гипертонических кризов и для управляемой гипотензии. Препарат вводят внутривенно, внутримышечно, подкожно по 1 – 1,5 мл 2,5% раствора. Внутрь применяют по 0,1 г 3 – 6 раз в сутки.

Пентамин. Применяют при гипертонических кризах, отеках мозга и легких, спазмах периферических сосудов. Препарат вводят внутривенно и внутримышечно. При гипертонических кризах, отеках мозга и легких вводят в вену 0,2 – 0,5 мл 5% раствора медленно под контролем артериального давления. Для управляемой гипотензии - в вену 0,8 – 1,2 мл 5% раствора.

Гигроний. Оказывает кратковременное ганглиоблокирующее действие и используется в анестезиологии для управляемой гипотензии. Применяется внутривенно капельно в виде 0,1% раствора. Действие наступает через 2 – 3 мин., а восстановление артериального давления через - 10 – 15 мин. после прекращения введения препарата.

Пирилен. Применяют при спазмах периферических сосудов, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. При артериальной гипертензии можно использовать в комбинации с другими антигипертензивными средствами. Назначают внутрь в дозах 0,0025 – 0,005 г.

Осложнения при применении ганглиоблокаторов К умеренным побочным эффектам относятся нарушения зрения, сухость во рту, затрудненное мочеиспускание, легкий запор, а также первые признаки предобморочных состояний, обусловленных ортостатической гипотонией. Тяжелые побочные эффекты – выраженная ортостатическая гипотония с обмороками, паралитическая кишечная непроходимость, задержка мочи, паралич аккомодации.

Фармакологическая характеристика

миорелаксантов

Н-холинорецепторы опосредуют передачу возбуждения в нервно-мышечных синапсах. Миорелаксанты ее блокируют, что приводит к расслаблению скелетной мускулатуры, которое используется при хирургических операциях. Все миорелаксанты классифицируются в зависимости от механизма действия на две группы - антидеполяризующие (тубокурарин, диплацин, панкуроний, пипекуроний) и деполяризующие (дитилин).

Антидеполяризующие миорелаксанты (тубокурарин, диплацин, панкуроний, пипекуроний)

Механизм действия. Антидеполяризующие миорелаксанты блокируют Н-холинорецепторы, заложенные в области окончаний двигательных нервов, и препятствуют их взаимодействию с ацетилхолином по типу конкуренции, что приводит к расслаблению скелетной мускулатуры.

Фармакологические свойства

Действие на скелетные мышцы. При внутривенном введении первыми расслабляются мелкие быстрые мышцы (глаз, челюстей, гортани), затем мышцы туловища и конечностей. В последнюю очередь наступает паралич межреберных мышц и диафрагмы, и тогда возникает остановка дыхания. Восстановление мышечного тонуса происходит в обратном порядке, и первой начинает функционировать диафрагма.

Действие на вегетативные ганглии. Тубокурарин вызывает частичную блокаду ганглиев, что приводит к падению АД и тахикардии. Панкуроний в обычных дозах в меньшей степени оказывает этот эффект, а у пипекурония он почти не выражен.

Вводят препараты внутривенно только после перевода больного на искусственную вентиляцию легких – тубокурарин в дозе 15-25 мг в виде 1% раствора вызывает релаксацию мышц через 3-4 мин., которая длится в течение 20-30 мин. до появления спонтанного дыхания. Диплацин используют в дозе 200-300 мг (10-15 мл 2% раствора). Эффект наступает через 2-3 мин. и длится до 60 мин. В последние годы диплацин уступил место новым миорелаксантам, но значения полностью не потерял. Панкуроний вызывает миорелаксацию через 3-5 мин длительностью 35-45 мин., а пипекуроний (в дозе от 0,02 до 0,08 мг\кг) - через 2-3 мин. длительностью около 50 мин.

Деполяризующие миорелаксанты (дитилин)

Механизм действия. Подобно ацетилхолину вызывают деполяризацию постсинаптической мембраны, которая в отличие от действия ацетилхолина сохраняется дольше. Это связано с более длительным пребыванием деполяризующих миорелаксантов в синаптической щели, обусловленным прежде всего их устойчивостью к действию ацетилхолинэстеразы. При этом возможна опасная гиперкалиемия. При продолжающемся введении дитилина или при повышении его концентрации нервно-мышечная блокада может медленно перейти от деполяризующего к недеполяризующему (конкурентному) типу.

Фармакологические свойства

Действие на скелетные мышцы. Подобно антидеполяризующим миорелаксантам дитилин вызывает расслабление скелетной мускулатуры в том же порядке, но расслаблению может предшествовать подергивание

мышц. Это обусловлено возникающей в первый момент деполяризацией постсинаптической мембраны.

Действие на вегетативные ганглии. Дитилин в обычных дозах редко вызывает эффекты, обусловленные ганглиоблокирующим действием, но иногда наблюдаются брадикардия, а затем повышение АД и тахикардия.

Дитилин вводят внутривенно в дозе 1 мг/кг в виде 2% раствора, он быстро вызывает релаксацию мышц (через 30 сек.- 1 мин.), которая длится в течение 4-10 мин.

Применение миорелаксантов

Миорелаксанты применяют в основном во время больших операций для того, чтобы добиться расслабления мышц (прежде всего живота) для облегчения хирургических манипуляций. При этом общая анестезия может быть значительно более поверхностной. Это снижает риск угнетения дыхания, гемодинамических рефлексов и укорачивает восстановительный период. В то же время нельзя, ориентируясь на миорелаксацию, давать больному слишком поверхностную анестезию, что приведет к возникновению болевых рефлексов.

Миорелаксанты используют в ортопедии и травматологии при вправлении вывихов и переломов. Препараты короткого действия в сочетании со средствами общей анестезии используют при интубации трахеи, ларингоскопии, бронхоскопии, эзофагоскопии.

Побочные эффекты

Основными побочными эффектами миорелаксантов являются продленное апноэ (необычно длительное угнетение дыхания), сердечно-сосудистая недостаточность и реакции, связанные с высвобождением ацетилхолина.

Нарушение дыхания в послеоперационном периоде может быть связано не только с действием миорелаксантов, но и электролитными нарушениями (особенно К⁺), низкой активностью псевдохолинэстеразы (снижается скорость элиминации дитилина), почечной недостаточностью. При параличе дыхательных мышц, вызванном передозировкой миорелаксантов, проводят искусственную вентиляцию легких с повышенным содержанием кислорода, и если применялись недеполяризующие миорелаксанты, то для восстановления дыхания вводят антихолинэстеразные средства (галантамин, прозерин), а в случае применения миорелаксантов деполяризующего действия используют переливание крови, в которой содержится псевдохолинэстераза.

Опасным для жизни осложнением является злокачественная гипертермия, вызываемая некоторыми средствами для общей анестезии и миорелаксантами. Гипертермия сопровождается резковыраженной мышечной регидностью и развитием метаболического ацидоза, что обусловлено нерегулярным выбросом Ca²⁺ из саркоплазматического ретикулума. Это осложнение возможно при применении деполяризующих миорелаксантов в сочетании с фторотаном, изофлураном.

Тубокурарин вызывает бронхоспазм, снижение АД, повышение секреции трахеобронхиальных и слюнных желез, что связано с высвобождением гистамина в результате прямого влияния миорелаксанта на тучные клетки. У панкурония этот эффект менее выражен.

Одним из возможных осложнений при применении дитилина являются мышечные боли, возникающие через 10-12 ч после введения препарата, кроме того, при его применении могут наблюдаться аритмии, тахикардия, угрожающее жизни состояние - гиперкалиемия.

Особенности действия и применения холинергических веществ в педиатрии

а) М- холиноблокаторы

Недостаточные дозы атропина могут усугублять брадикардию у детей любого возраста. Поэтому атропин и препараты его группы всегда следует назначать в полной терапевтической дозе, соответствующей возрасту.

Учащение сокращений сердца под влиянием атропина наблюдается в любом возрасте, но только с 3-х лет так же эффективно, как у взрослых (так как у младших влияние вагуса менее выражено).

Основные показания для применения

М-холиноблокаторов у детей

1. При некоторых формах брадиаритмий и нарушений атрио-вентрикулярной проводимости (связанных с повышенной активностью вагуса).

2. При бронхиальная астме средствами выбора являются ипратропия бромид (атровент) и тровентол, избирательно блокирующие М-холинорецепторы бронхов, которые эффективны у детей даже до 1,5 года. У детей атропин не применяют.

3. При спазмах гладкой мускулатуры кишечника (язвенная болезнь, колиты, энтериты, спастические запоры). При спазмах у детей чаще используют платифиллин и метацин - препарат периферического действия. Не применяют при лечении пилороспазма у детей.

4. При язвенной болезни желудка у детей применяют пирензепин (гастрозепин), который действует на М-₁ холинорецепторы и понижает выработку НСl и пепсина.

Как и у взрослых, применяют:

5. В офтальмологии для осмотра глазного дна, при лечении воспалительных заболеваний радужки (ириты, иридоциклиты) и выключении аккомодации при подборе очков.

6. Используют при вестибулярных расстройствах.

7. В хирургии применяют для предоперационной подготовки (профилактика вагусной остановки сердца, уменьшение секреции слюнных и бронхиальных желез, образования слизи).

8. При отравлении М-холиномиметиками и антихолинэстеразными средствами.

Побочные реакции у детей при лечении М-холиноблокаторами:

- У ребенка возникает сухость слизистых оболочек рта, глотки, гортани - нарушение глотания и появление хриплого голоса. Возможны также снижение секреции бронхиальных желез, высушивание остаточного секрета и образование бронхиальных пробок.

- Тахикардия.

- Атония кишечника, запоры.

- Задержка мочи.

- Подавление потоотделения, повышение температуры тела, особенно при обезвоживании и лихорадящих состояниях.

Атропин противопоказан детям с глаукомой, с гипертермией и болезнью Дауна. Дети до 3-6 месяцев очень чувствительны к атропину - 1 капля 0,1% (0,00005г) вызывает интоксикацию. Особенно чувствительны дети с гипотрофией, рахитом, экссудативным диатезом.

Отравление М-холиноблокаторами у детей

Отравление начинается с нарушения деятельности ЦНС. У детей старше 0,5 - 1 года наблюдаются резкое возбуждение, беспокойство, нарушение сознания, галлюцинации, дезориентация, иногда судороги. Вслед за этим развиваются угнетение ЦНС, нарушение сознания. Угнетение дыхания развивается тем скорее, чем младше ребенок. У детей до 6 месяцев сразу возникает угнетение ЦНС.

Кроме того, тахикардия, сухость во рту, нарушение глотания, расширение зрачков, повышение температуры тела, покраснение кожи. Смерть наступает от паралича дыхательного центра.

Меры помощи при отравлении М-холиноблокаторами у детей

Промывание желудка (при поедании плодов растений), активированный уголь, солевые слабительные.

Форсированный диурез (катетеризация), гемосорбция.

Введение антихолинэстеразных средств (галантамин, прозерин).

При возбуждении введение диазепама или барбитуратов короткого действия.

Искусственное дыхание.

б) Н-холиномиметики

У новорожденных, родившихся в состоянии асфиксии, не применяют. Они проникают в ЦНС, угнетают дыхание, провоцируют судороги, брадикардию, понижение АД.

в) Ганглиоблокаторы

Используют в детской реанимации в комплексной терапии отека мозга и отека легких. При септическом геморрагическом шоке - для ликвидации спазма прекапиллярных сфинктеров и нормализации микроциркуляции. Пентамин применяют у детей с пневмониями, сопровождающимися выраженными нарушениями микроциркуляции.

Осложнением при применении у детей, прежде всего, является ортостатический коллапс, причем опасность возникновения этого осложнения тем выше, чем старше ребенок. У детей до трех лет гипотензия обычно не выражена, так как в младшем возрасте клетки вегетативных ганглиев более автономны. Кроме того, наблюдаются задержка мочи и запоры.

г) Миорелаксанты

Миорелаксанты антидеполяризующего типа действия у детей оказывают более выраженный эффект, чем у взрослых. Это объясняется возрастными особенностями нервно-мышечных синапсов скелетных мышц: низким мембранными потенциалом мышечных волокон, диффузным распространением внесинаптических холинорецепторов, высокой активностью ацетилхолинэстеразы.

У детей иная, чем у взрослых, последовательность развития релаксации мышц. У них вначале выключаются дыхательные мышцы, в том числе и диафрагма. Глубина релаксации дыхательных мышц больше, чем у взрослых, но длительность ее короче.

Эффект миорелаксантов возрастает при возникновении ацидоза и гипоксии, а способность антихолинэстеразных средств вызывать декураризацию снижается.

Миорелаксанты деполяризующего типа действия у детей действуют слабее, чем у взрослых, и продолжительность релаксации у них меньше. Это связано с низкой чувствительностью недостаточно зрелых холинорецепторов и сравнительно высокой активностью холинэстераз, инактивирующих миорелаксанты. Дитилин противопоказан новорожденным и детям грудного возраста. С осторожностью следует применять при беременности, так как препарат проходит через плацентарный барьер.

Тестовые вопросы для самостоятельной подготовки (лечебный факультет)

1. Отметить вещества, относящиеся к группе М - холиноблокаторов:

1.Пилокарпин. 2.Атропин. 3.Скополамин. 4.Пентамин.

5.Метацин. 6.Платифиллин. 7.Диплацин.

2.Указать механизм действия М-холиноблокаторов:

1.Усиливают процесс инактивации ацетилхолина. 2.Угнетают выделение ацетилхолина в синаптическую щель. 3.Блокируют М-холинорецепторы постсинаптической мембраны. 4.Действуют в органах, получающих парасимпатическую иннервацию.

3.Какие эффекты возникают при действии М-холиноблокаторов?

1.Мидриаз и повышение внутриглазного давления. 2.Спазм аккомодации. 3.Ослабление секреции желез. 4.Понижение тонуса гладкой мускулатуры. 5.Тахикардия. 6.Бронхоспазм.

4.Каковы показания для использования М-холиноблокаторов?

1.Спазм гладких мышц внутренних органов. 2. Миастения. 3.Глаукома. 4.Атония кишечника. 5.Брадикардия. 6.Воспалительные заболевания глаза.

5.Назвать основные эффекты метацина:

1.Угнетение ЦНС. 2.Возбуждение ЦНС. 3.Повышение тонуса скелетных мышц. 4.Расслабление гладкой мускулатуры. 5.Угнетение секреции экскреторных желез. 6.Расширение зрачка. 7.Снижение внутриглазного давления. 8.Тахикардия.

6.Какие симптомы возникают при отравлении атропином?

1.Двигательное и речевое возбуждение. 2.Сонливость. 3 .Рвота. 4. Повышение температуры тела. 5.Сухость слизистых оболочек. 6.Галлюцинации. 7.Миоз. 8.Мидриаз.

7.Назвать меры помощи при передозировке М - холиноблокаторов:

1.Введение реактиваторов ацетилхолинэстеразы. 2.Введение антихолинэстеразных средств. 3.Промывание желудка. 4.Солевые слабительные. 5.Применение активированного угля. 6.Искусственное дыхание. 7. Назначение снотворных.

8.Указать локализацию Н-холинорецепторов:

1.Окончания двигательных нервов. 2.Окончания парасимпатических нервов. 3.Клубочки каротидных синусов. 4.Хромаффинные клетки надпочечников. 5.Центральная нервная система.

9. Отметить вещества, относящиеся к группе Н - холиноблокаторов:

1.Пилокарпин. 2.Атропин. 3.Скополамин. 4.Пентамин. 5.Метацин. 6.Платифиллин. 7.Диплацин. 8.Гигроний.

10.Отметить ганглиоблокирующие средства:

1.Атропин. 2.Бензогексоний. 3.Пирилен. 4.Платифиллин. 5.Гигроний. 6.Арфонад. 7.Пентамин.

11.Какие эффекты наблюдаются при применении ганглиоблокаторов?

1.Снижение артериального давления. 2.Угнетение моторики ЖКТ. 3.Миоз. 4.Повышение тонуса гладкой мускулатуры. 5.Понижение секреции желез.

12.Отметить показания к применению ганглиоблокаторов:

1.Ортостатический коллапс. 2.Гипертоническая болезнь. 3.Спазм периферических сосудов. 4.Атония кишечника. 5.Управляемая гипотония. 6.Гипертонический криз. 7.Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

13.Указать побочные эффекты ганглиоблокаторов:

1.Гипертонический криз. 2.Сухость слизистых оболочек. 3.Атония кишечника.4.Ортостатический коллапс.

14.Выбрать миорелаксанты антидеполяризующего типа действия:

1.Дитилин. 2.Диплацин. 3.Метацин. 4.Платифиллин. 5. Гигроний. 6.Арфонад. 7.Бензогексоний. 8.Скополамин. 9.Тубокурарин.

15.Выбрать миорелаксанты деполяризующего типа действия:

1.Дитилин. 2.Пирилен. 3.Диплацин. 4.Гигроний. 5.Метацин. 6.Тубокурарин.

18.Механизм действия дитилина:

1.Вызывает блокаду М-холинорецепторов.2.Вызывает стойкую деполяризацию мембраны. 3.Нарушает нервно-мышечную передачу. 4. Блокирует Н-холинорецепторы по типу конкуренции с ацетилхолином.

17. Атропин устраняет брадикардию и атриовентрикулярную блокаду, так как:

1. Блокирует М-холинорецепторы и уменьшает влияние блуждающего нерва на сердце. 2.Стимулирует β-адренорецепторы и повышает активность симпатической нервной системы. 3. Блокирует медленные кальциевые каналы и снижает сократимость миокарда. 4. Блокирует калиевые каналы и замедляет скорость реполяризации.

18.Противопоказанием к применению атропина является:

1.Почечная колика. 2. Язвенная болезнь желудка. 3. Острый миокардит. 4. Глаукома. 5. Миастения.