Mukolitiki

Муколитические средства: протеолитические ферменты, ацетилцистеин (мукосаль- вин), бромгексин и амброксол.

Существуют различные классификации мукоактивных препаратов. Для практического применения наиболее удобна такая классификация^[5]:

• секретомоторные (рефлекторного и резорбтивного действия);

• муколитические (протеолитические ферменты и синтетические).

Секреторные, или отхаркивающие, лекарственные средства увеличивают функциональную активность мерцательного эпителия бронхов и перистальтику. Использование таких средств ограничено, так как при наличии густого секрета, их эффект малозначительный. Наиболее широкое применение у синтетических мукоактивных лекарственных средств^[6].

Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза) разру­ шают пептидные связи гликопротеидов, уменьшая тем самым вязкость и эластичность мокро­ ты. Эффективны при затруднении откашливания слизистой и гнойной мокроты. В настоящее время их применяют редко, в связи с тем, что они могут вызвать аллергические реакции с развитием бронхоспазма.

Ацетилцистеин (производное цистеина) расщепляет дисульфидные связи между мукопро- теиновыми комплексами слизи и тем самым снижает вязкость бронхиального секрета и синтез гликопротеидов в эпителии бронхов. При использовании в виде аэрозоля (по 3-5 мл 20% ра­ створа 2-3 раза в сутки) оказывает сильное и быстрое действие. Однако у тяжёлых ослабленных больных, не способных активно откашливать мокроту, применение ацетилцистеина может привести к её накоплению в просвете бронхов и развитию острой дыхательной недостаточности. В гаких случаях необходимы активная аспирация мокроты и позиционный дренаж.ацетилцистеин при приеме внутрь быстро и хорошо всасывается, в печени гидролизуется в активный метаболит – цистеин. За счет эффекта «первого прохождения» биодоступность препарата низкая (около 10%) Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1-3 ч. Период полувыведения равен 1 ч, путь элиминации преимущественно печеночный. Основной метаболит (цистеин) фармакологически активен, его максимальная концентрация в плазме крови 2 мкмоль/л. При циррозе печени период полувыведения увеличивается

Бромгексин и амброксол относят к муколитическим препаратам нового поколения. Они оказывают отхаркивающее и муколитическое действие. Отхаркивающее действие у амброксо- ла (метаболит бромгексина) выражено сильнее, чем у бромгексина. Важная особенность этих ЛС, особенно амброксола, — способность увеличивать содержание сурфактанта в лёгких вслед­ ствие блокирования распада и усиления его синтеза и секреции в альвеолярных пневмоцитах II типа. Препараты повышают мукоцилиарный транспорт (опосредованно вследствие увеличе­ ния содержания сурфактанта), секрецию гликопротеидов, восстанавливают соотношение се­ розного и слизистого компонентов мокроты. Бромгексин и амброксол хорошо всасываются в ЖКТ, подвергаются выраженному эффекту пресистемной элиминации. Бромгексин накаплива­ ется в жировой ткани, печени и почках, в незначительном количестве в сердечной и мышеч­ ной тканях. После биотрансформации он превращается в амброксол, из которого в печени образуются неактивные метаболиты.

Показания. Острые и хронические заболевания дыхательных путей, сопровождающие­ ся выделением вязкой мокроты (острый и хронический бронхит, бронхообструктивный синд­ ром, бронхоэктатическая болезнь). Амброксол применяют также для лечения и профилактики респираторного дистресс-синдрома у недоношенных детей и новорождённых.

П р о т и в о п о к а з а н и я . Индивидуальная непереносимость препаратов, I триместр бере­ менности.

Режим дозирования. Бромгексин назначают по 4-8 мг 3 раза в сутки, амброксол — по 15-30 мг 2-3 раза в сутки. При пероральном приёме амброксола действие развивается через 30 мин и продолжается 6-12 ч. При тяжёлых состояниях муколитики вводят паренте­ рально.Амброксол (лазолван, амброгексал, амбробене, амбросан) в виде таблеток и капсул по 30 мг, в виде раствора для приема внутрь во флаконах по 40 и 100 мл, в 1 мл содержится 7,5 мг амброксола; в виде сиропа по 120 мл, в 5 мл сиропа может содержаться 15 и 30 мг амброксола; в виде раствора для инъекций в ампулах по 2 мл (15 мг амброксола), в виде суппозиториев, содержащих 15 и 30 мг амброксола.

Бромгексин назначают по 4-8 мг 3 раза в сутки, амброксол по 15-30 мг 2-3 раза в сутки. При тяжелых состояниях амброксол вводят парентерально. Недоношенным детям и новорожденным для лечения дыхательной недостаточности амброксол вводят только парентерально

Для лечения синдрома дыхательной недостаточности у недоношенных детей и новорож­ дённых амброксол назначают только в/в или в/м.

П о б о ч н ы е д е й с т в и я . Диспепсические явления, аллергические реакции. При внутри­ венном введении могут обусловить артериальную гипотензию (редко).

При применении муколитиков для поддержания их секретолитического действия реко­ мендуют обильное питьё.

Следует отметить, что Р2-адреностимуляторы и теофиллин также усиливают мукоцили­ арный клиренс вследствие расширения бронхов, снятия спазма Г М К бронхов, уменьшения отёка слизистой оболочки.

При проведении фармакотерапии отхаркивающими препаратами стабильный клинический эффект развивается на 2-4-й день лечения (в зависимости от характера и тяжести течения заболевания). У больных с острым бронхоспастическим синдромом эффективно назначение Р-ад­ реностимуляторов, теофиллина в сочетании с ацетилцистеином или отхаркивающими средства­ ми. Необходимо учитывать, что иногда у больных с хроническими заболеваниями лёгких после первого дня лечения отхаркивающими средствами возникает повышение вязкости мокроты, что предположительно обусловлено отделением мокроты, накопившейся в бронхах и содержащей большое количество детрита, воспалительных элементов, белков. В последующие дни (обычно к 4-му дню лечения) количество мокроты увеличивается, её реологические свойства улучшаются. Стабилизацию клинического эффекта отмечают на 6-8-е сутки лечения (например, показатели адгезии у больных ХНЗЛ при применении ласольвана снижаются на 49,8%, бромгексина -на 46,5%, калия йодида — на 38,7%, бромгексина в сочетании с химотрипсином — на 48,4%, химотрипсина — на 30%, мукалтина — на 21,3%). При диффузном поражении бронхов, значи­ тельных изменениях физико-химических свойств мокроты и снижении мукоцилиарного транс­ порта необходимо сочетание отхаркивающих средств и бромгексина; целесообразно также соче­ тание протеолитических ферментов или ацетилцистеина и бромгексина.

У больных с хроническим бронхоспастическим и воспалительным синдромами Р2-адрено- стимуляторы, теофиллин лучше сочетать с амброксолом, бромгексином или ацетилцистеином. При ХНЗЛ, особенно при рестриктивной дыхательной недостаточности, Р2-адреностимулято- ры неэффективны. Целесообразно сочетание глюкокортикоидов, отхаркивающих препаратов и ласольвана.

Резкое снижение вязкости и адгезии и значительное увеличение количества выделяемой мокроты иногда обусловливают ухудшение общего состояния, резкое усиление кашля, появле­ ние одышки. При развитии этих симптомов следует отменить отхаркивающие препараты или уменьшить кратность их приёма и дозу; необходимо назначение .м-холиноблокаторов (тровен- тол, атровент).

Если частый и длительный кашель ухудшает состояние больных, отхаркивающие сред­ ства сочетают с противокашлевыми препаратами.