Lizachka_SKV_referatik

клиническими проявлениями волчаночного нефрита:

Таблица 2

Типичные клинико-лабораторные проявления волчаночного нефрита

Различают следующие клинико-иммунологические варианты СКВ:

−При СКВ, начавшейся после 50 лет (6-12%), обычно наблюдают более благоприятное течение заболевания, чем при дебюте в молодом возрасте. В

клинической картине преобладают общие симптомы заболевания, поражение суставов (обычно крупных), лёгких (пневмонит с ателектазами, лёгочный фиброз), синдром Шёгрена. При лабораторном исследовании АТ к ДНК обнаруживают редко, а АТ к РНК-полимеразе (Ro-Аг) - чаще, чем у больных молодого возраста.

−Неонатальная СКВ может развиться у новорожденных от матерей, страдающих СКВ, или от здоровых матерей, в сыворотке которых присутствуют АТ к Ro-

11

Аг или к рибонуклеопротеидам. Клинические проявления (эритематозная сыпь, полная АВ-блокада сердца и другие признаки СКВ) развиваются через несколько недель или месяцев после рождения.

−Подострая кожная красная волчанка характеризуется распространёнными фоточувствительными чешуйчатыми папуло-сквамозными

(псориазоформными) или аннулярными полициклическими бляшками.

Антиядерный фактор нередко отсутствует, но со значительной частотой (70%)

обнаруживают АТ к РНК-полимеразе.

Диагностика

Лабораторные исследования

ОАК (6 параметров): увеличение СОЭ, лейкопения (обычно лимфопения),

тромбоцитопения; возможно развитие аутоиммунной гемолитической анемии,

гипохромной анемии, связанной с хроническим воспалением, скрытым желудочным кровотечением или приемом некоторых ЛС.

ОАМ: протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия.

Коагулограмма: определение функций адгезии и агрегации тромбоцитов:

контроль гемостаза, маркеров тромбоза при АФС, контроль тромбоцитарного звена гемостаза; гиперкоагуляция при АФС.

БАК (креатинин, общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, общий холестерин, глюкоза, СРБ, сывороточное железо);

определение СКФ.

ЛЕ-клетки (волчаночные клетки) представляют собой нейтрофил,

фагоцитировавший гомогенную ядерную массу светло-фиолетового цвета. LE-

клетка увеличена в размерах, ее ядро подковообразной формы оттеснено к периферии клетки фагоцитированными массами (рис. 89). Патогномоничны для системной красной волчанки (70-80% больных) и встречаются у 3-7% больных дискоидной красной волчанкой.

12

Иммунологические исследования

Антинуклеарные антитела (АНАТ) - гетерогенная популяция аутоантител,

реагирующих с различными компонентами клеточного ядра. В высоком титре АНАТ выявляют у 95 % больных СКВ; отсутствие АНАТ свидетельствует, как правило, против диагноза СКВ.

Антиядерные антитела:

−Антитела к двухспиральной ДНК относительно специфичны для СКВ и выявляются у 50-90 % больных.

−Антитела к гистонам более характерны для лекарственной волчанки.

−Антитела к РНК-содержащим молекулам (малым ядерным рибонуклеопротеинам):

−- антитела к Sm высоко специфичны для СКВ, но выявляются только у 10-30 %

пациентов;

−- антитела к Ro/SS-A ассоциируются с лимфопенией, тромбоцитопенией,

фотодерматитом, легочным фиброзом, синдромом Шегрена;

−- антитела к La/SS-B часто определяются вместе с антителами к Ro.

−Антитела к фосфолипидам: ложноположительная реакция Вассермана,

волчаночный антикоагулянт и антитела к кардиолипину.

Специальные исследования

Биопсию почек используют для определения морфологического варианта волчаночного нефрита, что особенно важно для выявления больных,

нуждающихся в проведении агрессивной цитотоксической терапии.

Рентгенография грудной клетки и ЭхоКГ - стандартные методы обследования всех больных для выявления признаков поражения лёгких и сердца

(перикардит, поражение клапанов сердца).

Диагноз устанавливают на основании клинических проявлений заболевания,

данных лабораторных методов обследования и классификационных критериев заболевания Американской ассоциации ревматологов. Наличия 1 симптома

13

заболевания или 1 выявленного лабораторного изменения недостаточно для

диагностики СКВ.

Диагностический алгоритм: Алгоритм диагностики СКВ

Рис. 2 – диагностический алгоритм

Дифференциальная диагностика

Лечение

Немедикаментозное лечение

−Максимально ограничить инсоляцию.

−Активно лечить сопутствующие инфекции.

−В период обострения болезни и на фоне лечения цитотоксическими препаратами необходима эффективная контрацепция. Не следует использовать оральные контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов; эти препараты могут вызвать обострение СКВ.

−Для профилактики остеопороза следует прекратить курение, ввести в рацион продукты с высоким содержанием кальция и витамина D, выполнять физические упражнения.

−Для профилактики атеросклероза показано: диета с низким содержанием жиров и холестерина, прекращение курения, контроль массы тела, физические

упражнения.

Медикаментозное лечение

Нестероидные противовоспалительные препараты НПВП применяют для купирования общих симптомов заболевания,

мышечно-скелетных проявлений СКВ, умеренно выраженного серозита. Однако у больных СКВ следует применять НПВП с особой осторожностью из-за риска

16

развития необычных побочных эффектов (гепатита, асептического менингита), а

также нарушений функции почек и сердечно-сосудистых заболеваний.

Аминохинолиновые препараты Аминохинолиновые препараты (хлорохин, гидроксихлорохин) эффективны

при поражении кожи, суставов, общих симптомах заболевания, позволяют предотвратить развитие небольших обострений. Кроме того, они обладают антигиперлипидемическим эффектом и снижают риск тромботических осложнений. В первые 3-4 мес доза гидроксихлорохина составляет 400 мг/сут (6,5

мг/кг), затем 200 мг/сут. В рекомендуемых дозах препараты хорошо переносятся пациентами, побочные эффекты, при которых необходимо прервать лечение,

развиваются редко. Наиболее опасный побочный эффект - ретинопатия, поэтому в процессе лечения показано офтальмологическое обследование не реже 1 раза в год.

Глюкокортикоиды ГК короткого действия (преднизолон и метилпреднизолон) - наиболее

эффективные препараты для лечения СКВ. Имеются особенности применения ГК при СКВ.

Больным с низкой активностью назначают небольшие дозы ГК (≤10 мг/сут).

Больным с умеренной активностью (обострение артрита, полисерозит,

гемолитическая анемия, тромбоцитопения и др.) назначают средние дозы ГК (≤40

мг/сут) в течение 2-4 нед с постепенным снижением до минимальной поддерживающей дозы.

Абсолютное показание для назначения больших доз ГК (1мг/кг/сут и более) - высокая активность СКВ с быстрым развитием необратимых поражений жизненно важных органов (табл. 45-4). Монотерапия большими дозами ГК эффективна у большинства больных мезангиальным гломерулонефритом, у

многих больных мембранозным и даже пролиферативным волчаночным гломерунефритом. Длительность приёма высоких доз гормонов зависит от клинического эффекта и составляет от 4 до 12 нед. Уменьшение дозы необходимо проводить медленно, под тщательным клинико-лабораторным контролем, а

17

поддерживающие дозы препаратов (5-10 мг/сут) больным следует принимать в течение многих лет. Весьма эффективный метод лечения СКВ - пульс-терапия

(1000 мг метилпреднизолона в/в капельно в течение не менее 30 мин 3 дня подряд) - позволяет подавить многие проявления СКВ и в дальнейшем вести больных на меньших дозах ГК. Однако убедительных данных о преимуществах пульс-терапии перед пероральным приёмом высоких доз ГК нет.

Цитотоксические препараты Выбор цитотоксических препаратов зависит от особенностей течения,

тяжести болезни и эффективности предшествующей терапии.

При развитии пролиферативного и мембранозного волчаночного нефрита или тяжёлого поражения ЦНС (особенно при недостаточной эффективности монотерапии высокими дозами ГК) препаратом выбора считают циклофосфамид.

Лечение циклофосфамидом (болюсное ведение в дозе 0,5-1 г/м2 в/в 1 раз в мес в течение не менее 6 мес а затем каждые 3 мес в течение 2 лет) в сочетании с пероральным приёмом ГК или пульс-терапией ими, увеличивает выживаемость больных пролиферативным волчаночным нефритом в большей степени, чем монотерапия ГК (в том числе при пульс-терапии) или лечение ГК и азатиоприном.

Применение циклофосфамида часто позволяет контролировать клинические проявления, рефрактерные к монотерапии высокими дозами ГК

(тромбоцитопения, поражения ЦНС, лёгочные геморрагии, интерстициальный лёгочный фиброз, системный васкулит).

Для лечения менее тяжёлых, но резистентных к ГК проявлений или в качестве компонента поддерживающей терапии, позволяющей вести больных на более низких дозах ГК (так называемый стероидсберегающий эффект),

используют азатиоприн (1-4 мг/кг/сут), метотрексат (15 мг/нед) и циклоспорин (не более 5 мг/кг/сут).

Длительное лечение азатиоприном применяют для поддержания индуцированной циклофосфамидом ремиссии волчаночного нефрита, а также при резистентных к ГК формах аутоиммунной гемолитической анемии и тромбоцитопении, поражении кожи и серозитах.

18

Предварительные результаты свидетельствуют об эффективности метотрексата в отношении рефрактерных к монотерапии ГК волчаночных артрита и миозита, а также нейропсихических проявлений.

Существуют данные об определённой эффективности циклоспорина при нефротическом синдроме, связанном с мембранозным волчаночным нефритом, и

при тромбоцитопении.

Плазмаферез Применение плазмафереза может быть эффективным при цитопении,

криоглобулинемии, васкулите и поражении ЦНС, тромботической тромбоцитопенической пурпуре. Этот метод лечения в сочетании с активной терапией циклофосфамидом и ГК показан наиболее тяжёлым больным с быстро нарастающими нарушениями функций жизненно важных органов.

Гемодиализ В случае развитие ХПН показано применение гемодиализа.

Профилактика

Первичная профилактика: СКВ – это полисистемное аутоиммунное заболевание с невыясненной этиологией и комплексным нарушением иммунной регуляции; в связи с этим в настоящее время первичная профилактика СКВ отсутствует.

Вторичная профилактика:

Вторичная профилактика обострений СКВ (особенно тяжелых обострений)

– это достижимая терапевтическая цель при СКВ. Профилактические мероприятия сводятся к предотвращению обострения заболевания и развития побочных эффектов лекарственной терапии:

Ранее начало лечения СКВ предотвращает повреждение органов и является фактором стабильной ремиссии.

Своевременная диагностика ВН (путем биопсии почек) и начало иммуносупрессивной терапии снижает частоту ренальных обострений.

19

Необходимо установить четкий баланс между терапевтической и токсической дозой препаратов. Рекомендуется снижение дозы кортикостероидов вплоть до полной отмены.

Пациенты с СКВ имеют высокий риск развития сопутствующих заболеваний, либо в связи основным заболеванием, либо в связи с терапией.

Сопутствующие заболевания включают инфекции (инфекции мочевыводящих путей, другие локализации), атеросклероз, гипертонию, дислипидемию, диабет,

остеопороз, аваскулярный некроз, злокачественные новообразования (особенно неходжкинская лимфома). Рекомендуется минимизация факторов риска наряду с высоким уровнем настороженности врача, своевременная оценка и тщательное наблюдение за пациентами с СКВ. Необходимо рекомендовать защиту от солнечной инсоляции. Она особенно эффективна у пациентов с поражением кожи.

Изменение образа жизни – избавление от курения, контроль веса,

физические упражнения, также эффективно влияют на исход болезни. С учетом индивидуального лечения и клинической картины необходим рассмотреть применение низких доз ацетилсалициловой кислоты, препаратов кальция и витамина Д, статинов, гипотензивных препаратов, включая ингибиторы АПФ.

Возможно применение эстрогенов (пероральных контрацептивов, заместительной гормональной терапии после оценки риска/пользы для пациента.

Мониторинг состояния пациента:

Все больные подлежат диспансерному наблюдению.

Цель наблюдения: распознавание осложнений лекарственной терапии,

выявления обострения, мониторинг клинико-лабораторной активности СКВ и профилактика побочного действия лекарственной терапии.

Посещение ревматолога 2 раза в 3 месяца (не реже), каждые 3 месяца – общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови.

Ежегодно: исследование липидного профиля, денситометрия,

офтальмологическое обследование, определение титров АФЛ (при наличии вторичного АФС и планирования беременности), рентгенография костей таза

(выявление асептического некроза головки бедренной кости).

20