Глава 5. Курс лучевой терапии

Курс лучевой терапии состоит из 3 периодов:

• Предлучевой;

• Лучевой;

• Постлучевой.

5.1. Предлучевой период

Перед началом лучевой терапии проводится предлучевой период, включающий техническую, физическую и психологическую подготовку пациента. Этот этап начинается с беседы, в ходе которой пациенту объясняется необходимость данного метода лечения, его эффективность и возможные осложнения, связанные с проведением лучевой терапии. При наличии соответствующих показаний осуществляется назначение общеукрепляющей и корригирующей терапии, проводится санация облучаемых поверхностей и полостей, а также коррекция показателей крови.

Предлучевая подготовка – включает следующие последовательные этапы:

• Составление лучевого лечения

• Подбор метода иммобилизации пациента

• Визуализация опухоли и определение облучаемых объёмов

В ходе лучевой терапии крайне важно достичь максимальной точности в направлении максимальной дозы ионизирующего излучения на опухоль, минимизируя воздействие на окружающие здоровые ткани и критические органы, чье повреждение может негативно сказаться на состоянии пациента. Для достижения этой цели необходимо провести максимально точную визуализацию опухоли с использованием различных методов диагностики, таких как ультразвук, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография в сочетании с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ), оптическая флюоресцентная эндоскопия и т. д. Кроме того, важно, чтобы визуализация опухоли на этапе предлучевой подготовки производилась в условиях, максимально приближенных к условиям облучения.

5.2. Лучевой период

В период проведения лучевой терапии, во время ежедневных сеансов облучения, необходимо систематически мониторировать общее состояние пациента, состояние кожных покровов, особенно в области поля облучения, а также состояние слизистых и периферической крови. Требуется проведение профилактики лучевых осложнений, таких как мазевые аппликации на коже, полоскание полости рта, глотки растворами метилурацила, антисептиков, вагинальное или ректальное введение метилурациловых свечей и прочее.

В процессе самого сеанса облучения необходимо обеспечить полную неподвижность пациента с использованием иммобилизирующих приспособлений и точности направления пучка ионизирующего излучения на мишень. Дополнительно требуется визуальный и слуховой контроль за пациентом непосредственно во время процедуры.

Учитывая изменения в органах и весе пациента, а также смещения опухоли при укладке под аппарат, необходим ежедневный контроль положения опухоли. В случае выявленного смещения проводится коррекция положения. Современные линейные ускорители позволяют проводить текущий контроль положения опухоли непосредственно перед сеансом облучения, что повышает точность подведения излучения на опухоль, увеличивая эффективность лечения и снижая риск осложнений.

Глава 6. Облучение, фракционирование дозиметрическое планирование

Получение топометрических данных об анатомии органов в объеме, предназначенном для лучевого воздействия (клиническая топометрия), выполняется с целью интеграции различных диагностических данных об опухоли и их представления в форме топографо-анатомической карты для формирования полей облучения и разработки программы облучения при помощи различных компьютерных программ. Эта процедура реализуется на рентгеновских установках, позволяющих осуществить предлучевую подготовку и моделировать будущий процесс облучения. Возможна проведение на рентгеновском симуляторе с использованием низкодозных рентгеновских лучей или КТ, за которыми следует установка коллиматоров в соответствии с контурами опухоли (применяются рентгеновские или КТ-симуляторы). Существует также виртуальная симуляция, осуществляемая при помощи современных компьютерных томографов и соответствующего программного обеспечения, что позволяет в короткие сроки создать множество изображений опухоли в различных проекциях и определить облучаемые объемы с учетом индивидуальных особенностей.

При разработке клинического плана перед дозиметрическим планированием необходимо определить следующие параметры: радикальный объем мишени, поглощенная доза, уровни лучевых нагрузок на окружающие здоровые органы и ткани, максимальные ограничения дозы в критических органах, предполагаемый временной режим облучения..

С учетом возможностей имеющегося оборудования в отделении лучевой терапии и накопленного клинического опыта выбирают:

1. Аппарат для проведения лучевой терапии.

2. Методику облучения (многопольное, статическое или ротационное, коллиматоры)

3. Разовую очаговую дозу, суммарную очаговую дозу

4. Режим фракционирования.

5. Метод радиомодификации.

Различают несколько режимов фракционирования дозы:

1. Традиционное фракционирование – облучение с разовой очаговой дозой-1,8-2,0 Гр 1 раз в сутки 5 фракций в неделю

2. Режим гипофракционирования – облучение с разовой очаговой дозой –3-5 Гр, всего 4-10 фракций на курс, либо режим крупного фракционирования с разовой очаговой дозой – 6-10 Гр, 1-3 фракции.

3. Режим гиперфракционирования: облучение 2 раза в сутки, разовая доза за один сеанс может быть различна, например, 1,2 Гр, интервал между сеансами – не менее 6 часов.

Фракционирование – это использование повторяющихся сеансов облучения в течение всего курса. Ранние радиологические исследования выявили, что повторяющееся использование относительно небольших доз облучения является наилучшим способом достижения суммарной дозы и наиболее эффективно с точки зрения результатов лечения. В большинстве экспериментов с однократным использованием облучения степень поражения злокачественных клеток (определяемая в основном по торможению клеточного деления) была в прямо пропорциональной линейно-логарифмической зависимости от мощности дозы.

Важной особенностью этой зависимости является то, что на низких дозах облучения график уплощается, образуя характерное «плечо». При облучении относительно более радиорезистентных клеток это плечо расширяется, а наклон остальной кривой становится более пологим. Согласно большинству теорий, диапазон облучений, который падает на «плечо» зависимости, относится к сублетальным воздействиям, когда в клетках еще возможны процессы репарации.

Таким образом, регулярное или фракционированное лучевое облучение причиняет дополнительные повреждения до завершения клеточных процессов репарации. Кроме того, фракционированный метод лечения способен увеличивать уровень оксигенации опухолевых тканей. Уменьшение массы опухоли между сеансами облучения приводит к васкуляризации оставшейся опухоли, улучшая ее оксигенацию через сеть кровеносных сосудов, что, в свою очередь, повышает ее радиочувствительность перед последующим воздействием. В дополнение к упомянутым теоретическим преимуществам, фракционирование имеет практическое значение, поскольку уже после первого сеанса облучения пациенты часто отмечают улучшение клинической картины заболевания, что делает их более толерантными к последующему лечению.

В ходе дозиметрического планирования с учетом данных топометрической карты и клинических указаний, инженер-физик осуществляет оценку распределения дозы. Полученное распределение дозы служит для определения единовременно поглощенной дозы, продолжительности облучения, размера поля облучения, положения точки центрации, ориентации и направления лучевых пучков.