92) Стратегия контроля антимикробной терапии при оказании стационарной медицинской помощи (Российские клинические рекомендации.

Зачем нужна программа СКАТ для ЛПУ?

Проблема антибиотикорезистентности стала особо актуальной и тревожной в XXI веке. В большинстве регионов мира, в том числе и в России, получили широкое распространение нозокомиальные штаммы микроорганизмов, характризующиеся устойчивостью к большинству антимикробных препаратов (АМП). Полирезистентность характерна для нозокомиальных штаммов грамположительных (стафилококки, энтерококки) и грамотрицательных бактерий (энтеробактерии, P.aeruginosa, Acinetobacter spp.). В стационарах России распространены устойчивые к метициллину (оксациллину) стафилококки (MRSA) и энтеробактерии, устойчивые к цефалоспориновым антибиотикам (продуценты бета-лактамаз расширенного спектра – БЛРС). В последние пять лет особую тревогу вызывает распространение в ОРИТ ацинетобактеров и Klebsiella pneumoniae с множественной резистентностью к большинству антибиотиков, включая карбапенемы. Широкое применение антибиотиков с лечебной и профилактической целью привело к селекции и распространению полирезистентной флоры. Полирезистентные бактерии – возбудители нозокомиальных инфекций, широко распространены во всех странах мира.

Для реализации программы СКАТ в стационаре необходимы:

1)Отдел клинической фармакологии или клинический фармаколог;

2. Комиссия по профилактике инфекций, которые связаны с оказанием медицинской помощи;

3 Современная микробиологическая лаборатория;

4 Документы по рационализации использования АМП и контролю нозокомиальных инфекций/антибиотикорезистентности, которые утверждены главным врачом стационара:

Больничный формуляр антимикробных препаратов;

Рекомендации (протоколы, алгоритмы) по антимикробной терапии инфекций;

Протокол периоперационной антибиотикопрофилактики;

Рекомендации по ассоциированных ангиогенных инфекций, пневмоний, которые связаны с искусственной вентиляцией легких);

Журнал регистрации инфекционных заболеваний, форма №060у (нозокомиальные пневмонии, которые связаны ассоциированные ангиогенные и мочевые инфекции, инфекция области хирургического вмешательства, антибиотикоассоциированная диарея и псевдомембранозный колит, вызванные Clostridium difficile) и носителей штаммов – продуцентов карбапенемаз [1,2].

Количество мероприятий СКАТ зависит от уровня антибиотикорезистентности в стационаре, характера потребления антимикробных препаратов и доступных ресурсов медицинской организации.

Основные этапы реализации СКАТ в стационаре описаны в отечественных и международных рекомендациях [1,2].

К ним относятся:

1 этап. Создание отдела клинической фармакологии или мультидисциплинарной команды специалистов

антибиотикорезистентности), имеющих возможность влиять на принятие решений по вопросам использования АМП.

С целью улучшения качества антимикробной терапии и ограничения распространения полирезистентных микроорганизмов в стационаре члены команды взаимодействуют с руководителями профильных отделений, контрактным

отделом, аптекой.

2 этап. Выбор стратегии ограничения использования АМП. Существует две основных стратегии, которые могут быть применены одновременно:

А. Проспективный аудит с обратной связью. При использовании этого варианта ограничительной стратегии каждое назначение антибактериального препарата с целью лечения согласуется с экспертом по антимикробной терапии (чаще всего с клиническим фармакологом), который обладает актуальными знаниями локальной микробиологии в подразделениях медицинской организации.

Б. Протокол эмпирической АМТ. Протокол должен быть основан на данных микробиологической лаборатории о локальной антибиотикорезистентности. С целью обеспечения репрезентативности данных необходимо анализировать результаты первичных посевов из очагов инфекции за 6-12 месяцев.

3 этап. Утверждение больничного формуляра АМП.

В формуляр необходимо включить антимикробные препараты для периоперационной антибиотикопрофилактики и антимикробной терапии, что обеспечит эффективное применение протоколов. Из больничного формуляра следует исключить АМП, которые обладают низкой эффективностью согласно данным локального мониторинга антибиотикорезистентности медицинской организации.

4 этап. Утверждение приказа о порядке назначения АМП в отделениях стационара.

5 этап. Внедрение программы инфекционного контроля.

6 этап. Проведение образовательных программ.

7 этап. Внутренний аудит/контроль.

8 этап. Поддержка микробиологической лаборатории.

9 этап. Оценка эффективности программы СКАТ.

Регулярный анализ критериев эффективности позволяет определить достигнута ли основная цель СКАТ – контроль антибиотикорезистентности, как изменилось потребление АМП и качество медицинской помощи пациентам с инфекцией. Результаты анализа дают возможность своевременно вносить необходимые коррективы в объем и направленность мероприятий СКАТ.

93) Бета-лактамные антибиотики (пенициллины): химическое строение, связь «химическая структура – фармакологическая активность», механизм действия, классификация, противомикробный спектр, особенности действия препаратов, применение, побочные эффекты.

Бета-лактамные антибиотики – основа современной химиотерапии. Их используют более чем в 50%.

Их объединяют в одну группу, т.к. важнейшая часть их молекулы, от которой зависит антимикробная активность – реакционно-способное четырехчленное бета-лактамное кольцо (циклический амид).

Химическое строение

Бета-лактамное кольцо – потому что при его образовании происходит замыкание связи между углеродом карбоксильной группы АК и азотом аминогруппы, находящейся при бета-углеродном атоме.

Образуются 2 родами плесневых грибов:

Ptnicillinm - бензилпенициллин

Cephalosporimum – цефалоспорин С

Пенициллины – природное вещество, продуцируемое разными видами плесневого гриба пенициллиумв, а также стрептомицетами.

Активность препарата определеяют биологическим путем по бактериальному действию на определенный штамм залотистого стафилококка.

По химическому строению – 6-аминопенициллиновая кислота.

Классификация:

I.Природные (биосинтетические)

• Короткого действия – бензилпенициллина натривая (калиевая) соль, феноксиметилпенициллин

• Длительного – бензилпенициллинпрокаин, бициллин-1, бициллин-5

II.Полусинтетические:

• Изоксазоилпенициллины (антистафилококковые, пенициллиназоустойчивые) – оксациллин,

• Аминопенициллины (широкого спектра действия) – ампициллин, амоксициллин

• Карбоксипенициллины (антисинегнойные) – карбенициллин

• Уреидопенициллины – пиперациллин+тазобактам

• Ингибиторозащещенные – амоксиклав (амоксициллин+клавулановая кислота), уназин (ампициллин+сульбактам), сульперазон (цефаперазон+сульбактам)

• Комбинированные – ампиокс (ампициллин+оксациллин)

Пенициллины:

Бактерицидное действие

Не делящихся МО

Мишень действия – транспептидаза

Механизм действия:

БЛА обладают бактерицидным действием в отношении МО, находящихся в фазе роста. БЛА – полярные нидрофильные соединения, проникающие в клетки бактерий через пориновые каналы внешней мембраны.

Основным компонентом внешней мембраны у Pseudomonas aeruginosa, как и у других грамотрицательных микроорганизмов, является липополисахаридный слой, практически непроницаемый для экзогенных гидрофильных веществ (моно- и дисахаридов, аминокислот, коротких пептидов), транспорт которых внутрь бактериальной клетки осуществляется через пориновые каналы.

Пориновые каналы представляют собой воронкообразные белковые структуры (пориновые белки), встроенные в липополисахаридный слой.

Мишень действия пенициллинов – пенициллиносвязывающие белки бактерий, выполняющие роль ферментов (транспептидаз, карбоксипептидаз и эндопептидаз) на заверщающем этапе синтеза пептидогликана – основной компонент клеточной стенки бактерий.

БЛА имеют низкую токсичность для человека

• Бензилпенициллины

нарушают связи между цепями пептидогликана клеточной стенки бактерий. В результате нарушается прочность клеточной стенки бактерий, что проявляется бактерицидным эффектом.

Бензилпенициллина натривая соль

Порошок для приготовления инъекционных растворов 250к,500к, 1000000 ЕД

+

• Мощное бактерицидное действие

• Широкий спектр

• Низкая токсичность и стоимость

-

• Приобретенная резистенстность стафилококков, пневмококков, гонококков

• Высокая аллергенность

Спектр активности:Грам+кокки – стрептококки особенно БГСА, энтерококки. Грам+ палочки – листерии, дифтерия, сибирская язва. Грам-кокки – менингикокк, спирохеты – бледная трепонема, боррелии

Действуют в основном на грамположительные микроорганизмы.

Высокоэффективны в отношении стрептококков, пневмококков, бледной трепонемы, палочки сибирской язвы, палочки дифтерии, возбудителей газовой гангрены и столбняка, болезни Лайма, актиномицетов.

Показан: при острых бактериальных инфекциях — острых стрептококковых инфекциях, круппозной пневмонии, ЛОР-инфекциях (фарингит, средний отит), болезни Лайма у детей, сибирской язве, сифилисе, актиномикозе, газовой гангрене

• Феноксиметилпенициллин

По спектру противомикробного действия сходен с предыдущим, но менее эффективен. В отличие от бензилпенициллинов устойчив к действию солян кис-ты желудочного сока.

Препарат назначают внутрь 4 раза в сутки для профилактики сезонных обострений ревматизма, при хроническом стрептококковом фарингите, среднем отите, инфекциях ротовой полости.

• Полусинтетические пенициллины, устойчивые к пенициллиназе

(антистафиллококковые пенициллины; изоксазолиловые пенициллины)

В отличии от бензилпенициллинов- эффективность в отношении стафилококков, вырабатывающих пенициллиназу (бета-лактамазу-1).

Показан: инфекции, вызванные стафилококками, устойчивыми к бен-зилпенициллинам.

Препараты назначают внутрь; клоксациллин и оксациллин вводят парентерально.

• Пенициллины широкого спектра действия

Аминопенициллины — амоксициллин, ампициллин действуют на те же возбудители, что и бензилпенициллины (за исключением бледной трепонемы), а также на ряд грамотрицательных возбудителей — сальмонеллы, шигеллы, кишечную палочку.

Амоксиклав эффективен в отношении кокков, гемофильной палочки, кишечной палочки, шигелл, легионелл, сальмонелл, протея, клебсиелл, анаэробных возбудителей + Bacteroides fragilis. Препарат назначают внутрь 3 раза в день при остром среднем отите, инфекциях ротовой полости (пародонтиты, абсцессы и др.), дыхательных и мочевыводящих путей, костной ткани, суставов, кожи, мягких тканей. В тяжелых случаях препарат вводят внутривенно.

Карбоксипенициллины — карбенициллин (вводят внутримышечно) и карфециллин (назначают внутрь) сходны по спектру действия с аминопенициллинами. В отличие от аминопенициллинов действуют на синегнойную палочку.

Уреидопенициллины — азлоциллин, пиперациллин — антибиотики широкого спектра действия. Эффективны в отношении штаммов синегнойной палочки, устойчивых к карбоксипенициллинам.

Побочны эффекты пенициллинов

Пенициллины малотоксичны, но вызывают реакции гиперчувствительности: крапивницу, ангионевротический отек; возможны повышение температуры, арт-ралгии, поражения почек, анафилактический шок.

падение АД, бронхоспазм, отек мозга (лечение: введение глюкокортикоидов, противогистаминных, адреномиметики).