85) Базисные противовоспалительные препараты: классификация, фармакодинамика, показания, побочные эффекты, противопоказания.

Базисные ПВП– это гетерогенные по химической структуре и механизму действия лекарственные препараты, применяемые для длительной терапии ревматоидного артрита и других воспалительных заболеваний, связанных с поражением соединительной ткани.

Классификация:

1) препараты медленного действия с неспецифическими иммуномодулирующими эффектами:

а -  препараты золота (это ауротиопрол, миокризин, ауранофин);

б - D-перицилламины (это пеницилламин);

в - производные хинолина (это хлорохин, гидроксихлорохин).

2)  Иммунотропные препараты, опосредованно купирующие воспалительные изменения соединительной ткани:

а - иммунодепрессанты (это циклофосфамид, азатиоприн, метотрексат, циклоспорин);

б - сульфаниламидные препараты (это сульфасалазин, месалазин).

Фармакологические эффекты - способность тормозить развитие костных эрозий и деструкцию хрящей суставов при неспецифических воспалительных реакциях.

Механизм действия:

• Препараты золота,

снижая фагоцитарную активность моноцитов, нарушают захват ими антигена и высвобождение из них интерлейкина-1, что приводит к угнетению пролифирации Т-лимфоцитов, снижению активности Т-хелперов, подавлению продукции иммуноглобулинов, ревматоидного фактора. Уменьш-тся образ-е иммунных комплексов

• D-пеницилламин,

Образует соединение с ионами меди, способен подавлять активность Т-хелперов, стимулировать продукцию иммуноглобулинов, дальше так же как в золоте.

• Производные хинолина

иммунодепрессивный эффект, связанный с нарушением нуклеинового обмена. Это приводит к гибели клетки. Препараты нарушают процесс макрофагального расщепления

• Препараты второй подгруппы

нарушают во всех тканях синтез нуклеиновых кислот и белка, их действие отмечают в тканях с быстроделящимися клетками. Они угнетают деление Т-лимфоцитов, их превращение в хелперы, супрессоры и цитостатические клетки. Это приводит к снижению Т- и В-лимфоцитов, торможению образования иммуноглобулинов, ревматоидного фактора и иммунных комплексов.

ПОБОЧКА - кожный зуд, дерматит, крапивница, протеинурия.

Противопоказания – тяжелые заболевания сердца, диффузное поражение почек, нарушение функций печени, болезнь кроветворных органов.

86) Противоподагрические средства.

Подагра проявляется повышением содержания в крови мочевой кислоты, отложением ее микрокристаллов в суставах и других тканях, а также образованием камней из мочевой кислоты (уратов) в мочевыводящих путях Необходимы препараты уменьшающие содержание мочевой кислоты в крови, а также противовоспалительные средства. Уменьшить содержание мочевой кислоты в плазме крови можно 2 путями:

1)повышенным выделением мочевой кислоты из организма,

2) угнетением образования мочевой кислоты

Препараты, способствующие выведению мочевой кислоты, называют урикозурическими средствами: антуран, этамид, пробенецид, бензбромарон. Их применяют для профилактики приступов подагры.

• Сульфинпиразон (антуран)

В больших дозах угнетает реабсорбцию мочевой кислоты в проксимальных почечных канальцах, что повышает ее выведение с мочой. В малых дозах снижает секрецию мочевой кислоты, задерживая ее в организме.+ снижает агрегацию тромбоцитов. Хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта.

Побочка: раздражающее действие на слизистую оболочку пищеварительного тракта, аллергии, образование камней в мочевыводящих путях

К средствам, угнетающим образование мочевой кислоты в организме, относится

• аллопуринол (милурит).

В организме превращается в аллоксантин, который также препятствует образованию мочевой кислоты. Механизм действия объясняется их ингибирующим влиянием на ксантиноксидазу, что препятствует образованию из гипоксантина и ксантина мочевой кислоты. На фоне действия аллопуринола с мочой вместо мочевой кислоты выделяются более легкорастворимые гипоксантин и ксантин.

Побочка: Возможны кожные аллергические реакции, диспепсические нарушения, обострения подагры, редко - угнетение лейкопоэза и апластическая анемия.

При острых приступах подагры, являющихся воспалительной реакцией на ураты необходимо применение противовоспалительных средств: глюкокортикоиды и НПВС(диклофенак-натрий, индометацин). Выраженным противовоспалительным эффектом, проявляющимся при подагре, обладает алкалоид безвременника осеннего. Угнетает миграцию гранулоцитов в очаг воспаления.

ПРОТИВОМИКРОБНЫЕ, ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ИПРОТИВОПАРАЗИТАРНЫЕ СРЕДСТВА

87) Противомикробные средства: классификация, отличия антисептиков от химиотерапевтических средств. Антибактериальная терапия: виды, характеристика, этапы развития. Антимикробные препараты с кумулятивной токсичностью.

КЛАССИФИК:

1) препараты не обладающие избирательностью противомикробного эффекта, губительно влияют на большинство микроорган-в (антисептики и дезинфицирующие ср-ва).

Антисептики – наносят наружно на покровные ткани. Используют для воздействия на микроорг-мы, локализующиеся в ЖКТ и мочевыводящих путях. В зависимости от концентрации они оказывают бактериостатическое (остановление размножения) или бактерицидное (разрушающее) д-е.

Дезинфицирующие ср-ва служат для обеззараживания мед инструментов, аппаратуры, помещений, выделений больных. Применяются в бактерицидных концентрациях, используются для предупреждения распространения инфекции.

Группы антисеп-в:

• По химическому строению:

1) Детергенты – церигель. Обладают моющими и антисептическими свойствами. Они влияют на бактерии и грибы. Применяют для обработки рук хирурга, стирилизации инструментов.

2) Производные нитрофурана – фурацилин. Влияют на Грамм плюс и минус бактерии, простейшие.

3) Группа фенола и его производных – фенол чистый, резорцин, деготь березовый. Фенол действует на вегетативные формы бактерии и грибы. Используют для дезинфекции инструментов, предметов обихода. Резорцин уступает действию фенола. Деготь обладает противомикробным,кератопластическим, кератолитическим и раздражающим действием. Примяняют при кожных заболеваниях и чесотки.

4) Красители – бриллиантовый зеленый, метиленовый синий, этакридина лактат. К ним чувствительны Грамм плюс кокки. Применяют наружно в качестве антисептика, внутрь при инфекциях мочевыводящих путей, внутривенно при отравлениях цианидом.

5) Галогеносодержащие соединения – хлоргескидин, хлорамин Б, раствор йода спиртовой. Хлорамин Б – обладет антисептическим и дезинфицирующими свойствами. Хлоргексидин – обладает антибактериальным и фунгицидным действием. Пантоцид – для обеззараживания воды. Йод спиртовой – раздражающее и отвлекающее действие. Люголь – смазывании слизистой глотки и гортани при воспалении.

6) Соединения металлов – ртути дихлорид, серебра нитрат, цинка окись, меди сульфат, цинка сульфат. Механизм действия в низких концентрациях связывают с блокированием сульфгидридных групп ферментов микроорганизмов.

7) Окислители – раствор перекиси водорода, калия перманганат. Принцип действия – высвобождение кислорода. Применяют в растворах для полоскания, спринцеваний, орошение ран, обработка ожогов, промывание желудка в случае отравления морфином, фосфором.

8)Альдегиды и спирты – раствор формальдегида, спирт этиловый. Формальдегид – обладает противомикробным и дезодорирующим действием.

9) Кислоты и щелочи – кислота борная, раствор аммиака. Кислота борная – для промывания слизистых и полоскание рта. Раствор аммиака для обработки рук хирурга. Используется ингаляторное для рефлекторной стимуляции центра дыхания.

2) химиотерапевтические ср-ва – ср-ва избирательного д-я. Большая широта терапевтического д-я. Применяют для лечения и профилактики инфекций, для санации носителей инфекции.

1. Противобактериальные

2. Противовирусные

3. Противогрибковые

4. Синтетические противомикробные средства а) сульфаниламиды б) нитрофураны в) производные 8-оксихинолина г) производные нафтиридина. Хинолоны. Фторхинолоны д) производные хиноксалина. е) производные нитроимидазола.

Химиотерапевтические отличаются от антисептиков:

1)большей избирательностью действия (каждый препарат имеет определенный спектр противобактериального действия),

2) меньшей токсичностью.

Виды антимикробной терапии

Эмпирическую терапию мы используем ежедневно, назначая антибактериальные препараты и не зная наверняка, какой именно возбудитель вызвал заболевание, но предполагая совершенно определенный спектр возбудителей, вызывающих данную инфекцию в зависимости от жалоб, анамнеза и локализации оной. 

Этиотропную терапию мы используем, когда микробиологическая лаборатория выдает результаты посева и чувствительности к антибиотикам и теперь уже почти точно известно, что вызвало заболевание

10 принципов АБ-терапии:

1.Антимикробный препарат следует назначать только при наличии обоснованных показаний: наличия документированной или предполагаемой бактериальной инфекции (кроме ограниченных случаев антибиотикопрофилактики).

2. Выбор оптимального режима антибактериальной терапии следует осуществлять с учетом фармакокинетики и фармакодинамики антибиотика, это подразумевает назначение адекватного антибиотика в адекватной дозе при планируемой адекватной длительности терапии.

3. При выборе антимикробного препарата необходимо знать региональную ситуацию с антибиотикорезистентностью наиболее актуальных возбудителей и учитывать наличие у пациента риска инфицирования данными устойчивыми возбудителями

4. Избегать назначения антимикробных препаратов низкого качества и с недоказанной эффективностью.

5. Избегать необоснованного профилактического назначения антибактериальных, антифунгальных и противовирусных средств.

6. Оценку эффективности антимикробной терапии следует проводить в интервале 48– 72 часа после начала лечения.

7. Объяснять пациентам вред несоблюдения предписанного режима антибактериальной терапии и опасности самолечения антибиотиками.

8. Способствовать соблюдению пациентами предписанного режима применения антимикробного препарата (препарат, суточная доза, кратность приема, длительность применения).

9. Использовать в практической работе возможности микробиологической лаборатории и активно внедрять экспрессметоды по этиологической диагностике инфекций.

10. Использовать в качестве руководства практические рекомендации экспертов, основанные на доказательной медицине.

При применении препаратов с кумулятивной токсичностью, для которых установлены лимитированные сроки длительности назначения (например, аминогликозиды: обычно 7-10 дней, только при инфекционном эндокардите 14 дней, при туберкулезе – 2 месяца). 88) Галогенсодержащие антисептики, окислители и детергенты: механизмы и особенности действия, применение.

Галогеносодержащие антисептики представлены препаратами, содержащими хлор и йод. Наиболее активны антисептики, содержащие элементарные галогены или освобождающие их.

Важное значение имеет образование хлорноватистой кислоты, являющейся сильным окислителем.

• Хлорамин Б содержит активный хлор

- отщепляет хлор

- обладает антисептическими и дезодорирующими свойствами.

-применяют для обеззараживания выделений больных (например, при брюшном тифе, холере, туберкулезе) предметов обихода (1-3%), неметаллического инструментария, а также для обработки рук (0,25-0,5%) и инфицированных раневых поверхностей (1-2%).

АНТИСЕПТИЧЕСКОЕ И ДЕЗОДОРИРУЮШЕЕ СРЕДСТВО - ОБЛАДАЕТ СПЕРМАТОЦИДНЫМИ СВОЙСТВАМИ - ОБЕСЦВЕЧИВАЕТ И РАЗРУШАЕТ ТКАНИ - ВЫЗЫВАЕТ КОРРОЗИЮ МЕТАЛЛОВ - ИНСЕКТИЦИДНОЕ И ДЕГАЗИРУЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ - В БЕЛКОВОЙ СРЕДЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЕ ДЕЙСТВИЕ ЗНАЧИТЕЛЬНО ОСЛАБЛЯЕТСЯ • ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ: РАЗДРАЖЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ТКАНЕЙ НА МЕСТЕ ЕГО НАНЕСЕНИЯ.

ПРЕПАРАТЫ ЙОДА - содержащие элементарный йод (раствор йода спиртовой, раствор Люголя)

Механизм действия – обладают высокой окислительной активностью (молекулярный йод менее реакционоспособен, чем хлор, но действует более продолжительно) и способны вызвать денатурацию белка (в высоких концентрациях при местном применении). • Универсальный спектр противомикробного действия - грамположительные и грамотрицательные бактерии, включая возбудителей туберкулеза и споры, вирусы, простейшие. - в отличие от препаратов хлора действует и на грибы. -Эффекты: антисептический, в том числе противогрибковый, противовоспалительный, дезодорирующий, кровоостанавливающий, раздражающий, отвлекающий, может вызывать коагуляцию белков.

Применение: - наружно как антисептические, раздражающие и отвлекающие средства при воспалительных и других заболеваниях кожи и слизистых оболочек - для обработки ран, подготовки операционного поля и т. п. • Побочные эффекты: - раздражающее действие и рефлекторные изменения в деятельности организма - явления йодизма (насморк, крапивница, отек Квинке, слюнотечение, слезотечение, угревая сыпь на коже и др.) - идиосинкразия

ОРГАНИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ ЙОДА • менее токсичны и аллергены, чем препараты йода, содержащие элементарный йод. Йодоформ - наружно, как антисептическое средство в форме присыпок, мазей, - для лечения инфицированных ран, язв, язвенных поражений слизистой полости рта, альвеолитов, • Побочные действие: возможны раздражение тканей, дерматит, аллергические реакции, явления йодизма

 Йодофоры • Это комплексные препараты йода с поверхностноактивными веществами или с растворимыми в воде полимерами. Йодинол, йодонат, йодопирон, йодовидон, сульйодопирон, повидон-йод и др. • Йод, здесь не оказывает общетоксического действия, сохраняя антисептическое. Это действие усиливается повреждающим мембрану действием поверхностноактивных веществ. • Действуют длительнее, чем растворы йода (неорганические), медленнее всасываются во внутреннюю среду и в меньших количествах.

• Хлоргексидин (хибитан)-эффективный хлорсодержащий антисептик ,производное бигуанида

действует на бактерии, грибы рода Candida, трихомонады. Не действует на споры. Применяют в растворах для обработки рук хирурга и операционного поля — 0,5% спиртовой раствор; при гингивитах, стоматитах, раневых инфекциях, в гинекологической практике — 0,05% водный раствор; для промывания мочевого пузыря - 0,02% водный раствор.

• Пантоцид- хлорсодержащий препарат

-используется для обеззараживания воды.

• Повидон-йод (бетадин)

комплекс йода с поливинилпирролидоном. Оказывает противобактериальное, противогрибковое и противопротозойное действие, связанное с высвобождением свободного йода. Применяется для обработки кожи пациентов до и после операций. В виде 0,5—1% растворов используют для лечения ран, ожогов, при инфекционных поражениях кожи. В вагинальных суппозиториях назначают при острых и хронических вагинитах (трихомониаз, кандидоз).

• Йода спиртовой

-В качестве антисептика ,характеризуется раздражающим и отвлекающим действием.

• Р-р Люголя –содержит элементарный йод,

- применяется для смазывания слизистой оболочки глотки и гортани при воспалительных процессах.

ОКИСЛИТЕЛИ.

• Калия перманганат

оказывает выраженное противомикробное действие за счет выделения атомарного кислорода. Обладает дезодорирующими свойствами. Растворы препарата 0,01—0,05% используют для промывания ран, полоскания рта и горла, для спринцевания, промывания мочеиспускательного канала.

В более высоких концентрациях (2—5%) калия перманганат оказывает вяжущее и прижигающее действие, которое может быть использовано при лечении язв, ожогов.

• Раствор перекиси водорода (3%)

при контакте с тканями под влиянием каталазы разлагается с выделением молекулярного кислорода. → раствор сильно вспенивается: образующаяся пена уносит с поверхности кожи и из раневых полостей частички инородных тел и омертвевших тканей, сгустки крови, гной и таким образом способствует очищению ран.

Препарат применяют для обработки загрязненных и гнойных ран, для полоскания рта при стоматитах, ангинах

Детергенты

Высок.поверх-я акт-ть→могут оказывать антисептическое и моющее действие. Различают анионные(обычноые мыла) и катионные детергенты. В качестве антисептиков используют в основном катионные детергенты(бензалкония хлорид, цетилпи-ридиния хлорид, мирамистим)

Хлоргексидин

• Является одним из наиболее широко используемых средств. • Эффект сохраняется до 12 часов. • Входит в состав множества лечебно-профилактических средств. В том числе он входит и в состав зубных паст. Спектр действия: грамотрицательные и грамположительные бактерии; возбудители венерических заболеваний(трепонем, гонококки, трихомонады) факультативные анаэробы и аэробы; грибы (рода Candida, дерматофиты); вирусы герпеса. При полоскании может всасываться, медленно выделяется в слюну. Помимо бактерицидного свойства, имеет также слабое обезболивающее свойство. • Сохраняет активность в присутствии крови, гноя. • Побочные эффекты: - нарушение вкуса (при лечении гингивита). - преходящие зуд и сухость кожи, дерматиты - липкость кожи рук в течение 3-5 мин

• Применение: - Для обработки операционного поля и рукхирурга - Стерилизации хирургического инструментария - При гнойно-септических процессах (промывание операционных ран, ожогов и др.) - Для профилактики венерических заболеваний

• Бензалкония хлорид

оказывает противобактериальное, противо-протозойное и спермицидное действие. Применяется для обработки кожи, слизистых оболочек, ран, промывания мочевого пузыря, уретры, а также с целью контрацепции у женщин.

• Цетилпиридиний хлорид

в составе препарата «Церигель» применяется для обработки рук перед операциями.

• Мирамистим

используют в виде 0,01% раствора в качестве антисептика в стоматологической практике, для лечения инфицированных ран, ожогов, при инфекционных заболеваниях ЛОР-органов, мочеполовой системы..