Токсикологические аспекты фармакологии

146) Острое отравление неостигмином: стадии, патогенез, симптомы, меры помощи.

СТАДИИ:

Токсикогенная стадия, обусловленная сроком, в течение которого яд находится в организме человека в количестве, которое способно оказать специфическое действие (экзотоксический шок, кома, асфиксия).

Соматогенная стадия определяется сроком после удаления или разрушения яда в виде следового поражения различных органов и систем

Латентная фаза — это интервал времени от момента поступления яда в организм до появления первых клинических симптомов отравления. Фаза острых клинических проявлений — это интервал времени от момента появления первых симптомов до полной развернутой клинической картины отравления. В этой стадии выделяют два периода: период резорбтивного действия яда и период соматогенных нарушений. Фаза выхода — это интервал времени от максимально развернутой клинической картины до исчезновения симптомов отравления

● Патогенез: в патогенезе острого отравле­ния большое значение имеет резкая стимуляция систем и органов с холинергической иннервацией, в первую очередь недостаточность ды­хания из-за спазма бронхиальной мускулатуры.

● Симптомы: обильное слюноотде­ление, проливной пот, рвота, боль в животе, тенезмы, понос. Отме­чаются головная боль, головокружение, миоз, брадикардия, затруд­ненное, стридорозное (свистящее) дыхание с одышкой и цианозом вследствие бронхоспазма и бронхореи, мышечные фибрилляции. В тя­желых случаях могут наблюдаться клонические судороги, резкое сни­жение артериального давления (коллапс). Смерть наступает от оста­новки дыхания.

● Меры помощи: Повторное введение атропина сульфа­та (1 мл 0,1% раствора под кожу, а в тяжелых случаях — внутри­венно) до появления ощущения сухости во рту. Препарат в данной дозе вводят с интервалом 10 мин до 3 раз (при наличии пока­заний). В случаях отравлений через рот проводят промывание желудка 2% раствором гидрокарбоната натрия, 0,1% раствором перманганата калия, взвесью активированного угля с водой с последующим вве­дением солевого слабительного. Если возникают судороги, назначают внутримышечные инъек­ции барбамила (3—5 мл 10% раствора), внутривенные — гексенала (10 мл 2,5% раствора). При асфиксии осуществляют искусственную вентиляцию легких, при необходимости — реанимационные меро­приятия

147) Острые отравления мускарином: стадии, патогенез, симптомы, меры помощи.

М- холиномиметики: алкалоид мускарин, находящийся в грибах мухоморах. Он избирательно действует стимулирующим образом на тканевые м-холинорецепторы. Наиболее часты отравле­ния мускарином (при приеме в пищу мухоморов) Смертельная доза мускарина для человека — 0,525 грамма, которые содержатся в 4 килограммах свежих красных мухоморов

СТАДИИ:

Токсикогенная стадия, обусловленная сроком, в течение которого яд находится в организме человека в количестве, которое способно оказать специфическое действие (экзотоксический шок, кома, асфиксия).

Соматогенная стадия определяется сроком после удаления или разрушения яда в виде следового поражения различных органов и систем

Латентная фаза — это интервал времени от момента поступления яда в организм до появления первых клинических симптомов отравления. Фаза острых клинических проявлений — это интервал времени от момента появления первых симптомов до полной развернутой клинической картины отравления. В этой стадии выделяют два периода: период резорбтивного действия яда и период соматогенных нарушений. Фаза выхода — это интервал времени от максимально развернутой клинической картины до исчезновения симптомов отравления

● Патогенез: В патогенезе острого отравле­ния м-холиномиметиками ведущая роль принадлежит дисфункции вегетативной нервной системы, наступающей вследствие резкой сти­муляции холинергических элементов ряда систем и органов.

● Симптомы: обильное слюноотделение, профузный пот, покраснение лица, тошнота, рвота, боль в животе, понос. Зрачки сужены, зрение неясное из-за спазма аккомодации. При прогрессировании отравления могут наблюдаться: расстройства ритма сердца, значительное снижение артериального давления вплоть до коллапса. Вследствие спазма бронхов и усиленной секреции брон­хиальных желез дыхание затруднено, поверхностно, наблюдаются цианоз, судороги. Смерть наступает из-за асфиксии.

● Меры помощи: атропина сульфат, который вводят под кожу в виде 1 мл 0,1% раствора повторно (с интервалами 10 мин), до 3 раз (при наличии показаний). В тяжелых случаях препарат может быть вве­ден внутривенно медленно. При попадании яда внутрь промывают желудок взвесью активи­рованного угля, 0,1% раствором перманганата калия с последую­щим введением взвеси активированного угля, солевого слабительного. Назначают высокую клизму. При асфиксии — искусственная венти­ляция легких, реанимационные мероприятия. В случае расстройства кровообращения под кожу вводят камфору, кордиа­мин, кофеин-бензоат натрия.

148) Острые отравления фосфорорганическими веществами: стадии, патогенез, симптомы, меры помощи.

Патогенез:

Проникновение яда происходит через кожу, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт.

Токсическое действие ФОС связано с воздействием яда на холинэстеразу, которая разрушает медиатор ацетилхолин (передатчик двигательных импульсов с нерва на мышцу). Вследствие этого возникает расстройство обмена ацетилхолина. Его избыток приводит вначале к возбуждению нервной системы, спастическому состоянию глазной мускулатуры, повышению секреции желез, судорогам. Наблюдается перевозбуждение м-холинореактивных систем (сужение зрачков, бронхоспазм, гиперфункция бронхиальных, слюнных, потовых желез, миоз, тошнота, рвота, брадикардия). ФОС оказывают также непосредственное действие на клетки ЦНС, инактивируют многие ферментные системы организма. На фоне ФОС и накопления ацетилхолина повышается тонус парасимпатической нервной системы.

В клинической картине отравления выделяют следующие стадии:

I стадия— возбуждение. Характерно беспокойство больного, возникает чувство страха, проявляется агрессивность. Пациенты предъявляют жалобы на головокружение, головную боль, снижение остроты зрения, тошноту; отмечают умеренный миоз, потливость, саливацию. Иногда присоединяется бронхорея. Появляются рвота и спастические боли в животе. Определяются умеренная тахикардия и повышение АД.

II стадия— появление гиперкинезов и судорог с полностью развившейся картиной отравления. Постепенно возникают заторможенность, сопорозное состояние, иногда кома. Выраженный миоз, реакция зрачков на свет отсутствует. Резко выраженная потливость, саливация и бронхорея. Развиваются гиперкинезы — практически всех мышц тела (миофибрилляции), периодически — общий гипертонус мышц, тонические судороги. Появляется брадикардия или нарастает тахикардия. АД повышается до 250/160 мм рт. ст., затем наступает падение сердечно-сосудистой деятельности. Отмечаются болезненные тенезмы, непроизвольный жидкий стул, учащенное мочеиспускание.

III стадия— развитие параличей. Глубокая кома с резким ослаблением всех рефлексов или полной арефлексией. Резко выражены миоз, гипергидроз. Вся мускулатура — в паралитическом состоянии. Преобладают центральные формы нарушения дыхания, развивается экзотоксический шок. Отмечаются выраженная брадикардия (ЧСС — до 20 в минуту) или тахикардия (ЧСС более 120 в минуту). Обильная саливация, бронхорея, отек легких, обильное потоотделение. Нарастают явления коллапса.

Симптомами отравления являются:

 общая слабость, головная боль, головокружение, ощущение страха, беспокойство;

 возможно психомоторное возбуждение, дезориентация во времени и окружающей обстановке;

 поверхностная кома с мышечным гипертонусом, повышением сухожильных рефлексов;

 глубокая кома с мышечной гипотонией, гипорефлексией, угнетением корнеальных рефлексов;

 нарушения зрения (снижение остроты зрения, ощущение сетки перед глазами, двоение), миоз (наиболее характерный признак, служит критерием тяжести отравления, может сохраняться в течение нескольких часов после смерти);

 фибриллярные мышечные подѐргивания языка и мышц голени, мимических и других мышц, паралич двигательной и дыхательной мускулатуры;

 бледность кожи, резкая потливость;

 бронхорея, аспирационно-обтурационные нарушения дыхания;

 гипертонус дыхательных мышц, ригидность грудной клетки, паралич дыхательных мышц, грудная клетка не участвует в дыхании;

 повышение артериального давления, сменяющееся в последующем коллапсом;

 брадикардия до 40–20 в минуту (возможна тахикардия), фибрилляция желудочков, нарушения проводимости сердца;

 повышенная саливация, схваткообразные боли в животе, тошнота, рвота, диарея.

Меры помощи:

 при попадании яда на кожу поражѐнные участки промывают щелочным раствором натрия гидрокарбоната;

 при ингаляции выводят пострадавшего из загрязнѐнной зоны;

 при пероральном отравлении зондовое промывание желудка 10–15 л воды 12–15 оС до чистых промывных вод, введение через зонд вазелинового масла 300–500 мл;

 для удаления яда из кишечника адсорбирующие средства – уголь активированный, слабительные средства – магния сульфат, высокие сифонные клизмы;

 форсированный диурез – фуросемид (лазикс), гемосорбция, гемодиализ, перитонеальный диализ, гемофильтрация;

 специфическая (антидотная) терапия – атропин (атропина сульфат) внутривенно;

 в течение первых суток с момента отравления введение реактиватора ацетилхолинэстеразы – дипироксим;

 интубация трахеи, ИВЛ;

 симптоматическая терапия – диазепам (сибазон).

149) Комплексообразующие средства.

Комплексообразующие средства используют для связывания токсичных металлов в стабильные, циклические соединения с относительно низкой токсичностью и повышенной почечной экскрецией.

1. Унитиол. Комплексообразующая способность унитиола обусловлена наличием четырех сульфгидрильных групп, которые образуют комплекс с ионами поливалентных металлов. Сродство унитиола к металлам достаточно велико для того, чтобы высвободить значительную часть ферментов, связанных с токсичным металлом. Унитиол хорошо диффундирует в эритроциты и увеличивает экскрецию металлов как с калом, так и с мочой. Вводят унитиол внутримышечно в масляном растворе каждые 4—8 ч в дозе 12—24 мг/кг за 24 ч.

К числу токсических реакций на его введение относятся слабые фебрильные реакции, тошнота, головная боль, слезотечение, конъюнктивит, слюнотечение и насморк. Это средство имеет сильный запах серы, и больные могут жаловаться на металлический привкус во рту.

Противопоказания к применению димеркапрола включают дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, повышенную чувствительность к арахисовому маслу и одновременное использование медицинских препаратов железа, которое образует с унитиолом токсичный комплекс.

2. Этилендиаминтетраацетат (ЭДТА) Поскольку натриевая соль ЭДТА может вызвать глубокую гипокальциемию, при лечении больных с отравлениями металлами следует применять только кальциево-динатриевую соль ЭДТА. ЭДТА образует шестизубчатый комплекс с бивалентными катионами, обменивая один атом кальция на каждый ион металла. ЭДТА увеличивает почечную экскрецию свинца в 20—50 раз, он также увеличивает экскрецию цинка и в меньшей степени железа. Он не проникает в эритроциты, но удаляет металлы из внеклеточного пространства. Пероральное введение ЭДТА противопоказано из-за того, что он увеличивает всасывание металлов из желудочно-кишечного тракта. ЭДТА вводят парентерально, постоянным внутривенным вливанием или внутримышечной инъекцией в дозе 500—1000 мг/м² в день. ЭДТА можно безопасно применять в сочетании с другими комплексообразующими средствами. Его токсичность возрастает через 4—5 дней после введения при сопутствующем уменьшении экскреции металлов; вследствие этого ЭДТА вводится несколькими курсами длительностью 3–5 дней каждый.

ЭДТА оказывает токсическое действие главным образом на почки, зависящее от дозы и обычно имеющее обратимый характер. Это действие можно уменьшить, если поддерживать адекватный объем мочи. Во время лечения следует тщательно контролировать функцию почек.